董偉，皈燕，王碧娟，謝小亭，張波

(1.川北醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院內(nèi)科；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 南充 637000)

惡性腫瘤患者機體長期處于免疫功能低下狀態(tài)，患者接受手術、放療、化療、內(nèi)分泌治療等綜合手段治療后，進一步地抑制機體的免疫力和骨髓功能，更易造成醫(yī)院感染的發(fā)生，進而導致患者住院時間延長、經(jīng)濟負擔加重，影響其抗腫瘤治療及預后，危害患者的生存及生活質量[1-2]。本文就惡性腫瘤患者化療期間醫(yī)院感染情況進行分析，為降低感染率提供參考依據(jù)和干預措施。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2015年12月至2016年12月某醫(yī)院腫瘤科收治的383例惡性腫瘤化療患者的臨床資料。所有病例都經(jīng)過病理學或細胞學確診為惡性腫瘤，各類惡性腫瘤患者均采用個體化的化療方案。383例惡性腫瘤患者中肺癌97例、食管癌58例、大腸癌53例、胃癌43例、乳腺癌29例、鼻咽癌25例、淋巴瘤24例、原發(fā)性肝癌15 例、子宮內(nèi)膜癌8例、卵巢癌7例、骨腫瘤6例、子宮頸癌6例、前列腺癌5例、胰腺癌4例、喉癌2例、腎癌2例、陰莖癌1例。383例惡性腫瘤患者中，男性207例，女性176例，年齡10～84歲，平均年齡(57.8±8.4)歲；住院時間 3～45 d，平均(9.1±7.2)d；化療周期1～16 d，平均(5.33±3.11)d。

1.2 研究方法

采用回顧性調查分析方式進行研究，選取一個階段內(nèi)惡性腫瘤住院化療患者病例資料，查閱臨床診斷治療過程，記錄患者姓名、性別、年齡、原發(fā)腫瘤類型及診斷、化療時間及方法、血常規(guī)、生化指標、提取發(fā)生醫(yī)院感染患者的資料(感染時間及部位、感染診斷名稱、致病菌株檢測、抗感染治療方法等)。分析惡性腫瘤患者化療期間醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素，包括是否行手術、是否行放療、是否行多療程化療、是否行侵入性操作(靜脈插管及胸腹腔引流等)、是否伴有基礎疾病(糖尿病、高血壓、心臟病、病毒性肝炎等)、骨髓抑制程度、抗生素或激素使用情況等。

1.3 診斷標準

本組研究中所涉及的惡性腫瘤化療期間醫(yī)院感染診斷標準依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號)，383例惡性腫瘤患者收治入院時均無感染，入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。發(fā)生感染的病例送檢標本取患者的痰、咽試子、血液、尿、糞、局部病灶分泌物、胸水、腹水等，按衛(wèi)生部《微生物操作規(guī)程》進行常規(guī)的培養(yǎng)和鑒定，均有實驗室回報的微生物送檢結果。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 化療期間醫(yī)院感染發(fā)生率與性別比較

本組研究中383例惡性腫瘤患者化療期間有36例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為9.40%。本組研究中男性感染率9.18%與女性感染率9.66%比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。見表1。

表1 惡性腫瘤患者醫(yī)院感染相關因素分布構成比[n(%)]

2.2 化療期間發(fā)生醫(yī)院感染的患者年齡分布

將36例感染患者分為5個年齡段區(qū)，年齡大于70歲患者感染率20.97%；60～69歲患者感染率10.53%；50～59歲患者感染率7.08%；40～49歲患者感染率6.94%；40歲以下患者感染率0%。提示年齡越大，醫(yī)院感染率越高。見表1。

2.3 化療期間醫(yī)院感染的原發(fā)腫瘤類型

36例感染患者的原發(fā)腫瘤類型以肺癌患者居多，感染率18.56%。其它依次為惡性淋巴瘤、鼻咽癌、大腸癌、胃癌、食管癌患者；其它患者感染率4.82%。見表1。

2.4 化療期間發(fā)生醫(yī)院感染的感染部位分布情況

36例感染患者感染部位主要為呼吸系統(tǒng)，占52.78%。腹部和消化系統(tǒng)占25%、泌尿系統(tǒng)占11.11%、皮膚軟組織占8.33%、血液系統(tǒng)占2.78%。見表1。

2.5 患者發(fā)生醫(yī)院感染前骨髓抑制程度與化療期間醫(yī)院感染的相關性

發(fā)生醫(yī)院感染前，患者體內(nèi)的骨髓抑制程度越嚴重，醫(yī)院感染率越高。見表1。

2.6 化療期間發(fā)生醫(yī)院感染的易感因素統(tǒng)計

本組研究中發(fā)生醫(yī)院感染的36例惡性腫瘤患者中，曾行手術的患者感染率7.89%，與未行手術組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。曾行放療的患者感染率15.20%；曾行多療程化療的患者感染率14.85%；曾行侵入性操作的患者感染率13.46%；伴有基礎疾病的患者感染率16.26%；使用激素的患者感染率14.89%；使用抗生素的患者感染率18.14%，與相應未采取該措施治療組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.7 患者病原菌種類及分布情況

本組研究中，對36例感染患者的痰、咽試子、血液、尿、糞、局部病灶分泌物、胸水、腹水等進行取樣培養(yǎng)和鑒定，送檢標本中共分離微生物病原菌52株，其中革蘭陰性菌(27株，51.92%)、革蘭陽性菌(20株，38.46%)、真菌(5株，9.62%)；混合菌種感染(7例，19.44%)；二重感染(4例，11.11%)。見表2。

表2 醫(yī)院感染患者微生物病原菌種類及分布比例[n(%)]

3 討論

惡性腫瘤患者機體通常處于免疫低下狀態(tài)，隨著腫瘤的擴散與轉移，機體的生理性防御屏障作用及細胞吞噬功能持續(xù)受到破壞，綜合治療后常會更進一步地抑制機體的免疫功能和骨髓功能，患者更易受到體外病原菌的侵害，從而使得醫(yī)院感染概率增加，對腫瘤患者的治療及預后造成嚴重的不良影響。相關學者研究結果顯示，惡性腫瘤患者化療期間在醫(yī)院感染中發(fā)生率最高[3]。本組研究中發(fā)病率為9.40%，與田玉鳳[4]和王怡云等[5]報道相符。

本組研究結果顯示，惡性腫瘤患者化療期間發(fā)生醫(yī)院感染的主要感染部位為呼吸系統(tǒng)，占52.78%，與曹方余等[2]報道相符。主要原因可能在于：(1)惡性腫瘤患者機體免疫力低下；(2)化療藥物對患者呼吸道的防御系統(tǒng)造成一定的影響；(3)曾有手術史或接受過氣管插管等操作；(4)原發(fā)腫瘤類型以肺癌居多，肺內(nèi)腫瘤壓迫堵塞支氣管，使肺通氣不良引流不暢[6]；(5)患者常有放療史，放射線對機體正常組織亦有損傷,引起患者肺部血管閉塞，正常呼吸運動遭到破壞，痰液積聚等因素而易引起放射性肺炎[7]；(6)部分惡性腫瘤患者長期不規(guī)范使用抗菌素和激素；(7)惡性腫瘤患者臥床休息時間較正常人長，尤為晚期惡性腫瘤患者長期臥床易發(fā)生墜積性肺炎。上述因素都使得呼吸系統(tǒng)感染的概率大大增加。

惡性腫瘤患者化療期間醫(yī)院感染的病原菌大多是條件致病菌，在本組研究中醫(yī)院感染的病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌等革蘭陰性菌為主(占51.92%)，與張錦林等[8]報道相符。雖然致病菌以革蘭陰性菌為主，但國外有研究指出，金黃色葡萄球菌和白假絲酵母菌感染患者的死亡風險較高，而銅綠假單胞菌和大腸埃希菌感染患者的死亡風險相對較低[9]。在本組研究中混合菌種感染7例，占19.44%；二重感染4例，占11.11%，混合菌種感染及二重感染患者多為住院時間長、一般情況差、各類侵入性操作后及放化療后骨髓抑制嚴重患者，感染情況多危急，嚴重混合菌種感染死亡率較高[6]。廣譜高效抗菌素較長時間聯(lián)合使用，不規(guī)范使用抗菌素細菌耐藥率增加等均導致患者感染真菌的概率增加[10]。本次統(tǒng)計結果，對于化療期間醫(yī)院感染患者及早做出經(jīng)驗性治療，及時控制感染，減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生提供依據(jù)。

本組研究結果顯示，患者發(fā)生醫(yī)院感染前體內(nèi)的骨髓抑制程度與化療期間發(fā)生醫(yī)院感染率呈正相關性，這可能是因為惡性腫瘤患者在化療期間的骨髓功能受到不同程度抑制，白細胞及中性粒細胞計數(shù)急劇減少[11]，加之部分肺內(nèi)腫瘤分泌免疫因子使其免疫功能下降等多因素導致患者機體阻擋各種細菌入侵的能力顯著降低[12]。

綜上所述，化療期間的惡性腫瘤患者是感染的高發(fā)人群，其感染部位廣，致病菌多。易感因素包括老年患者、原發(fā)腫瘤類型、既往放療史、使用多療程化學藥物史、靜脈插管及胸腹腔引流等侵入性操作、伴有基礎疾病、骨髓抑制及免疫功能低下、使用激素和抗生素史等。上述因素疊加更加削弱了機體單核吞噬系統(tǒng)的防御功能，增加了醫(yī)院感染的風險[13]。臨床醫(yī)師應選擇合適的化療方案；嚴格掌握各類侵入性操作的適應癥；規(guī)范抗菌藥物的使用等方面加強綜合防控措施。在使用抗菌藥物前應對患者做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗，患者的病情好轉達到停用抗菌素指針后及時停用[14-15]；化療期間密切監(jiān)測患者骨髓抑制情況、體溫、癥狀及體征變化情況，及時采取措施如注射重組人粒細胞集落刺激因子以減少白細胞降低的發(fā)生率；加強病房的消毒清潔工作，做好患者的日常護理工作及骨髓抑制期間的保護性隔離；正確引導功能鍛煉，提高自身免疫；加大醫(yī)院感染管理力度。以期降低腫瘤患者化療期間醫(yī)院感染發(fā)生的風險，提高化療療效，改善患者預后及生活質量。