江曉林，孫 蓉*，李金玲，毛廷梅

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，重慶 400042）

放射性皮膚損傷主要是由于電子加速器產(chǎn)生的電離輻射損傷上皮的生發(fā)層和皮下血管，導(dǎo)致照射組織局部的毛細(xì)血管反射性擴(kuò)張，形成充血反應(yīng)，外觀可表現(xiàn)為紅斑隨著放療次數(shù)的不斷增加，累積劑量也不斷逐漸增加，照射野局部血管、微循環(huán)障礙，使血管內(nèi)皮增生腫脹、管壁增厚，血管腔變窄變細(xì)，血管閉塞，引起放射野供血不足、物質(zhì)營養(yǎng)交換受損、變性壞死，甚至廣泛的纖維化，嚴(yán)重可出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍。新型輔助材料水凝膠敷料可以為傷口提供合適愈合的濕潤環(huán)境。本次研究對急性放射性皮炎中比較常用的皮膚保護(hù)劑和水凝膠敷料的預(yù)防效果比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年12月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院首次進(jìn)行放射治療的腫瘤患者。根據(jù)RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷為Ⅱ度放射性皮膚損傷的患者108例。隨機(jī)分為實驗組和對照組，兩組各54例。實驗組男性38例（肺癌16例，食道癌10例，鼻咽癌8例，喉癌4例），女性16例（乳腺癌7例，肺癌4例，鼻咽癌3例，皮膚癌2例），平均年齡47.2歲。對照組男性32例（肺癌12例，鼻咽癌9例，食道癌6例，喉癌5例），女性22例（乳腺癌10例，肺癌7例，鼻咽癌5例），平均年齡46.4歲。兩組均采用瑞典醫(yī)科達(dá)器材有限公司的直線加速器進(jìn)行放療。照射范圍根據(jù)腫瘤類型及個體情況確定。兩組患者的性別、年齡、平均放療照射劑量和范圍、原發(fā)腫瘤部位等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非首次放射治療患者；（2）頭面部放射治療患者；（3）體內(nèi)放射治療患者；（4）未能完成一個放射療程而無法跟蹤者;（5）對敷料過敏者。參加本研究的患者均神志清楚，溝通后自行簽署知情同意書。

1.2 疼痛評分

采用主訴疼痛程度分級法（VRS）評估疼痛，0級：無痛；1級：輕度疼痛；2級：中度疼痛；3級：重度疼痛，無法忍受。

1.3 方 法

1.3.1 觀察組：用0.9%氯化鈉溶液清洗放射野創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇適宜的水凝膠敷料（德國保赫曼公司生產(chǎn)），密切觀察局部創(chuàng)面的變化，根據(jù)滲出液的多少決定換藥頻次。對照組：用0.9%氯化鈉溶液清洗放射野創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇適宜的無菌紗布換藥，根據(jù)滲出情況決定紗布更換的頻率。資料的采集包括患者的基線指標(biāo)：年齡、性別、腫瘤部位、放射治療相關(guān)指標(biāo)（放療時間和分次劑量），創(chuàng)面面積和愈合時間從首次治療時計算，以治療第3天、第7天、第14天、第21天、第28天為觀察點。創(chuàng)面面積的測量采用德國保赫曼公司制作的傷口測量尺。換藥操作和資料的采集均由接受過專門培訓(xùn)的人員進(jìn)行。兩組的其它常規(guī)護(hù)理措施一致。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者創(chuàng)面面積比較

在治療觀察時間內(nèi)，操作者嚴(yán)密觀察創(chuàng)面的變化，以首次測量創(chuàng)面面積為100%，各時間段測量的面積為治療后的變化情況，見表1

表1 兩組患者創(chuàng)面面積比較%

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間和換藥費用比較，見表2

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間和換藥費用比較（±s）

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間和換藥費用比較（±s）

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時間d 換藥費用元觀察組 54 36.3±3.6 1289.5±98.4對照組 54 45.8±6.2 1311.9±90.6

2.3 兩組患者創(chuàng)面疼痛程度比較，見表3

表3 兩組患者創(chuàng)面疼痛程度比較例

3 討 論

急性放射性皮炎的發(fā)生在短時間內(nèi)接受劑量過大的放射線照射，其程度與放射線的與照射劑量、時間、暴光速率及個體素質(zhì)有關(guān)，目前治療放射性皮炎的藥物頗多，例如如意金黃散、比亞芬等，由于這些藥物多為水油膏劑，在換藥處理上存在許多問題，給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

隨著濕性愈合理論在傷口護(hù)理中的應(yīng)用，越來越多的新型輔料被用于放射性皮炎的防治[3]。水凝膠敷料是一種高含水量的吸水性高分子凝膠組成的新型傷口敷料，主要是通過由半通透性聚氨酯膜和適量的水（60%）組成，向干燥結(jié)痂的創(chuàng)面提供水份，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)。吸收創(chuàng)面多余的滲出液，使創(chuàng)面保持適當(dāng)?shù)臐駶櫊顟B(tài)。為患者傷口提供適合愈合的濕潤環(huán)境，故其對物理放射線引起的表皮損傷能起到很好地預(yù)防和緩解作用。

雖然新型輔料單次換藥費用要高于傳統(tǒng)換藥，但能有效的發(fā)揮外源性清創(chuàng)作用。提高傷口肉芽組織再生生能力，促進(jìn)上皮細(xì)胞分裂及遷移，加快傷口愈合，并且不易留疤痕。從而減少了換藥次數(shù)，相比下來總費用較少，并減輕了患者的痛苦，患者樂于接受，值得臨床推廣使用。