孫曉新 柴宏偉 劉昊 梁春雨

華北理工大學附屬醫(yī)院骨外科（唐山063000）

外側(cè)盤狀半月板（discoid lateral meniscus，DLM）是一種常見的半月板解剖變異，其在東亞人群中的發(fā)病率高達0.7%～16.6%[1-3]。相較正常外側(cè)半月板，DLM發(fā)生損傷或因為失穩(wěn)而產(chǎn)生臨床癥狀的風險更高，而伴有明顯臨床癥狀常作為兒童DLM手術治療的指征[4，5]。研究表明：兒童DLM患者的臨床癥狀與DLM的形態(tài)特征和失穩(wěn)類型有關[6，7]。我們在以往的關節(jié)鏡手術中也觀察到癥狀性兒童DLM普遍存在前角肥厚的現(xiàn)象，而非癥狀性DLM卻罕有此類表現(xiàn)。然而，目前兒童癥狀性與非癥狀性DLM形態(tài)學差異的評價標準尚未確立。鑒于此，本研究探討癥狀性與非癥狀性兒童完全型外側(cè)盤狀半月板（complete discoid lateral meniscus，CDLM）在MRI矢狀面上的形態(tài)學差異，為臨床正確診斷和有效治療兒童癥狀性CDLM提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組

選擇自2010年1月至2017年5月我院收治的兒童CDLM病例62例，共62膝。其中癥狀性CDLM（癥狀性組）35例，年齡8～16歲，平均12.22±2.31歲；男性15例，女性20例。病例納入標準：①活動時膝關節(jié)外側(cè)疼痛或有伸屈活動受限癥狀（伴或不伴有彈響、腫脹等癥狀），查體外側(cè)關節(jié)間隙壓痛、外側(cè)麥氏征、過伸試驗（較對側(cè)伸膝差5°以上）、過屈試驗（較對側(cè)屈膝差10°以上）等體征之一陽性；②患兒膝關節(jié)核磁檢查資料完整并診斷為外側(cè)盤狀半月板。

另外，因其它膝關節(jié)疾患就醫(yī)，經(jīng)MRI檢查確診為CDLM，但無任何CDLM損傷、失穩(wěn)證據(jù)，也沒有前述外側(cè)半月板損傷相關臨床癥狀、體征的兒童病例（非癥狀性組），共27例，年齡8～16歲，平均11.96±2.74歲；男性13例，女性14例。其中膝關節(jié)滑膜炎或不明原因腫脹10例、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎5例、髕骨脫位4例、鵝足肌腱滑囊炎2例、脂肪墊炎2例，血友病性關節(jié)炎、剝脫性骨軟骨炎、血管瘤、黃色素瘤各1例。病例納入標準：①患兒沒有與外側(cè)半月板損傷相關的臨床癥狀及體征（如前所述）；②膝關節(jié)MRI檢查確診為CDLM但無損傷和失穩(wěn)的證據(jù)。兩組病例采用共同排除標準：①年齡＞16歲；②內(nèi)側(cè)半月板損傷者；③同側(cè)膝關節(jié)有手術史；④患兒智力障礙、年齡＜6歲以及不能很好陳述病史和配合查體。

1.2 膝關節(jié)MRI掃描序列和參數(shù)

所有患兒均經(jīng)1.5T或3.0T MRI進行患側(cè)膝關節(jié)掃描成像。掃描序列和參數(shù)如下：①T1SE序列（TR值450～650 ms，TE值10～16 ms）；②PDFSE序列（TR值2510～3500 ms，TE值13～25 ms）；③T2FSE序列（TR值2510～3500 ms，TE值 81～85 ms）掃描層厚均為4 mm，層間距0.4 mm，矩陣256×256，視野160 mm。

1.3 指標測量與采集

采用醫(yī)用PACKS醫(yī)學影像處理系統(tǒng)，由一名運動醫(yī)學住院醫(yī)師和一名放射科主任醫(yī)師采用盲法分別對所有患兒的MRI矢狀面影像進行觀察與測量，具體方法如下：①選擇股骨外側(cè)髁前后徑最寬的層面測量并采集CDLM矢狀面前角高度（LAH）和后角高度（LPH），測量方法見圖1-A。②選擇股骨內(nèi)側(cè)髁前后徑最寬的層面測量并采集內(nèi)側(cè)半月板（medial meniscus，MM）矢狀面前角高度（MAH）和后角高度（MPH），測量方法見圖1-B。然后計算LAH與MAH、LPH與MPH的比值（形態(tài)學指標的相對值）。③CDLM的MRI診斷[8]：MRI冠妝面上外側(cè)半月板完全覆蓋外側(cè)脛骨平臺，股骨外側(cè)髁與外側(cè)脛骨平臺不發(fā)生接觸（圖1-C）。

1.4 統(tǒng)計學分析

所得數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行分析。兩組年齡比較采用獨立樣本T檢驗，性別以及主要體征比較采用卡方檢驗，CDLM矢狀面形態(tài)學指標比較采用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。兩名觀察者的測量結(jié)果均納入統(tǒng)計分析，采用觀察者間相關系數(shù)（interobserver intraclass correlation coefficient，ICC）對兩次測量結(jié)果的可靠性進行評價：①0.75＜ICC≤1，認為兩次測量數(shù)據(jù)一致性好；②0.40＜ICC≤0.75，認為一致性可；③0≤ICC≤0.40，認為一致性差[9，10]。

圖1 CDLM和MM矢狀面前后角高度測量以及CDLM核磁診斷

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的年齡、性別以及主要體征比較

35例癥狀性CDLM患者的臨床癥狀表現(xiàn)為：膝關節(jié)伸直受限30例（85.7%）、膝關節(jié)外側(cè)疼痛27例（77.1%）、彈響25例（71.4%）、腫脹15例（42.9%）、交鎖9例（29.7%），主要體征有過伸試驗陽性31例（88.5%）、麥氏征陽性23例（65.8%）以及過屈試驗陽性9例（25.7%）。而非癥狀性CDLM患者均無上述外側(cè)半月板損傷癥狀和體征。兩組年齡、性別以及主要體征比較見表1。

表1 兩組CDLM患者的年齡、性別以及主要體征比較

2.2 兩組CDLM矢狀面量化指標的絕對值與相對值比較

癥狀性CDLM前角高度的絕對值為5.44±1.05 mm（醫(yī)師甲）和5.43±0.97 mm（醫(yī)師乙），相對值為1.35±0.27 mm（醫(yī)師甲）和1.32±0.24 mm（醫(yī)師乙），均明顯大于非癥狀性CDLM前角高度的絕對值4.08±0.58 mm（醫(yī)師甲）和4.12±0.53 mm（醫(yī)師乙）、相對值1.02±0.12（醫(yī)師甲）和1.01±0.11（醫(yī)師乙），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。兩組間CDLM后角高度絕對值與相對值、內(nèi)側(cè)半月板前、后角高度絕對值與相對值比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組量化指標絕對值比較見表2、相對值比較見表3。

表2 兩組CDLM矢狀面量化指標的絕對值比較（mm）

醫(yī)師乙DLM前角高度（LAH）DLM后角高度（LPH）MM前角高度（MAH）MM后角高度（MPH）5.43±0.97 5.40±0.76 4.14±0.38 5.11±5.36 5.40（3.40～7.00）5.20（4.10～7.20）4.10（3.20～5.30）5.00（4.30～6.80）4.12±0.53 5.15±0.67 4.09±0.54 5.14±0.64 4.20（2.70～5.50）5.10（4.20～6.80）4.00（2.70～5.50）5.00（3.90～6.50）5.195 0.932 0.744 0.212 0.000 0.451 0.457 0.852

表3 兩組CDLM矢狀面量化指標的相對值比較（mm）

2.3 兩名觀察者測量結(jié)果的一致性評價結(jié)果

組內(nèi)相關系數(shù)分析證明兩名醫(yī)師的測量結(jié)果具有高度的一致性（表4）。

2.4 典型病例

12歲女童，左膝無誘因疼痛、跛行2月。入院查體膝關節(jié)外側(cè)關節(jié)間隙壓痛，麥氏征陽性，過伸試驗陽性。相較右側(cè)膝關節(jié)，左膝伸直缺失5度。入院MRI證實為CDLM，并且矢狀面圖像顯示CDLM前角肥大（圖2-A）。入院診斷為左膝癥狀性CDLM。術中見DLM前角肥大與股骨外側(cè)髁撞擊影響伸膝（圖2-B），術中行DLM體部成形并前角上表面切除成形術（圖2-C）。術后1月隨訪患兒膝關節(jié)疼痛以及伸膝受限癥狀消失，步態(tài)恢復正常。

表4 兩名醫(yī)師測量結(jié)果的一致性比較

圖2 CDLM典型病例（12歲女童）

3 討論

本研究對16歲以下兒童CDLM的矢狀面形態(tài)學量化分析結(jié)果表明：癥狀性兒童CDLM前角高度的絕對值明顯大于非癥狀性者，癥狀性CDLM前角高度的相對值（前角高度與內(nèi)側(cè)半月板前角高度比值）為1.3，也明顯大于非癥狀性CDLM的1.0，可見前角高度增加是癥狀性兒童CDLM的重要影像學特征。研究同時顯示：伸膝受限癥狀（85.7%）和膝關節(jié)過伸試驗陽性（88.5%）為兒童癥狀性CDLM中最常見的臨床癥狀和體征。

以往文獻顯示伸膝受限在兒童癥狀性DLM病例中的發(fā)生率較高。Ahn等[6]分析了19例不伴有表面撕裂的兒童DLM病例，其中15例有膝關節(jié)伸直受限表現(xiàn)，是最常見的臨床癥狀（79.0%），甚至高于膝關節(jié)疼痛的發(fā)生率（52.6%）。Yoo等[7]的研究顯示：兒童DLM中伸膝受限的發(fā)生率高達56%。本研究顯示：本組兒童癥狀性CDLM所有臨床癥狀中，伸膝受限（以伸膝缺失大于5度為標準）的發(fā)生率最高達85.7%。可見，伸膝受限是影響兒童DLM患者膝關節(jié)功能的最主要因素之一。然而，目前對于DLM患者伸膝受限的病因仍有爭議。Ahn等[6]的研究顯示伸膝受限癥狀與兒童DLM的前角增厚密切相關。而Yoo等[7]證明兒童DLM患者的伸膝受限癥狀與DLM后角邊緣撕裂導致的DLM前向失穩(wěn)相關，經(jīng)術中DLM成形及后角縫合治療后，所有患兒伸膝受限癥狀均消失。也有學者認為：存在邊緣性損傷的兒童DLM病例中，失穩(wěn)的DLM進入髁間窩后不能復位是引發(fā)伸膝困難的原因[11]。

盡管兒童DLM患者膝關節(jié)伸直受限可能并非單一因素引發(fā)，但本組定量分析結(jié)果（表2、表3）證實癥狀性兒童DLM病例前角高度明顯增加，并且鏡下發(fā)現(xiàn)：兒童癥狀性DLM中前角肥厚的現(xiàn)象非常普遍，當被動伸直患兒膝關節(jié)時，肥厚的DLM前角與股骨髁前方發(fā)生撞擊，而術中成形使前角高度恢復后，鏡下撞擊現(xiàn)象隨即消失（圖2）。鑒于此，我們認為兒童DLM前角高度增加可能是影響膝關節(jié)伸直的重要因素之一，為此我們將術中降低并恢復前角高度作為治療兒童癥狀性DLM的重要措施。

前期研究表明：相較非癥狀性DLM，癥狀性DIM在冠狀面多呈現(xiàn)體部寬度增加和游離緣肥厚現(xiàn)象[12，13]。而本次研究顯示：癥狀性兒童CDLM在矢狀面前角高度顯著增加，其前角高度與內(nèi)側(cè)半月板前角高度的比值（前角高度的相對值）為1.3，明顯大于非癥狀性CDLM的1.0。因此前角高度的相對值大于1.0可視為兒童CDLM前角高度異常的影像學表現(xiàn)。本研究采用相對形態(tài)學指標以降低個體差異影響，同時經(jīng)組內(nèi)相關系數(shù)分析排除了觀察者主觀因素干擾，最終研究證明上述形態(tài)學指標可靠性和重復性較好，適合作為兒童CDLM的影像學評價指標。

本研究的不足與局限：①研究為回顧性病例對照并且納入病例數(shù)有限，因此難免存在偏倚；②盡管研究采用了相對值對形態(tài)學指標進行了標準化并且對不同觀察者測量值的可靠性進行了分析，但仍不能完全避免個體差異的干擾；③研究未對CDLM患者伸膝受限癥狀與CDLM前角肥厚的關系進行深入探討，還需在今后的研究中加以改進。

4 總結(jié)

綜上所述，相較于非癥狀性CDLM，癥狀性兒童CDLM的前角高度明顯增加。CDLM前角高度以及CDLM前角高度與內(nèi)側(cè)半月板前角高度的比值可作為評價兒童CDLM形態(tài)的影像學指標。臨床醫(yī)師應關注癥狀性兒童CDLM前角高度的變化，以便術前和術中對CDLM進行有效評價與處理。