張瑞晴，徐先明，張佳榮

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200020

子癇前期和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是妊娠期常見的并發(fā)癥。子癇前期和GDM會增加母親和子代心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[1]。為了維持胎兒的正常發(fā)育和自身的能量代謝，孕婦機體對脂肪的吸收能力明顯增強，形成生理性高血脂。高脂血癥特別是高三酰甘油(triglyceride, TG)血癥是代謝綜合征的危險因素。而子癇前期或GDM孕婦TG水平較正常妊娠孕婦TG水平升高[2-3]。

游離脂肪酸(free fatty acids, FFA)是TG的代謝產(chǎn)物。與TG、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)相比，F(xiàn)FA可以更敏感且更早地反映脂質(zhì)代謝功能障礙。研究[4]表明，循環(huán)FFA是葡萄糖代謝的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，在子癇前期和GDM患者中增加。因此，本研究進一步分析了妊娠期婦女FFA水平與子癇前期和(或)GDM的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月1日至12月31日在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院分娩的孕婦2 435例。其中417例患有子癇前期和(或)GDM(觀察組)，包括子癇前期患者60例，GDM患者347例，子癇前期合并GDM患者10例；另選2 018例正常生產(chǎn)妊娠孕婦作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠；(2)妊娠前患有糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病或心血管疾病；(3)使用輔助生殖技術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) GDM的診斷參考2014年我國《妊娠合并糖尿病診治指南》標(biāo)準(zhǔn)，即有以下任意1項或多項表現(xiàn)：(1)空腹血糖>5.1 mmol/L；(2)口服75 g葡萄糖后1 h血糖>10.0 mmol/L；(3)口服75 g葡萄糖后2 h血糖>8.5 mmol/L。子癇前期的診斷參考第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》，即孕20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg伴尿蛋白≥0.3 g/24 h，或隨機尿蛋白(+)。

1.3 檢測指標(biāo)及方法 各組孕婦在空腹12 h后，于清晨抽取靜脈血。用酶法檢測血脂代謝水平，包括總膽固醇(total cholesterol，TC)、TG、HDL-C、LDL-C、FFA，由Olympus AU640型全自動生化分析儀完成。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦和胎兒基本臨床特征的比較 結(jié)果(表1)顯示：觀察組孕婦年齡、孕前BMI均大于對照組(P<0.001)；觀察組胎兒的出生體質(zhì)量低于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組孕婦脂代謝指標(biāo)水平的比較 結(jié)果(表2)表明：觀察組TG和FFA水平高于對照組(P<0.01)；觀察組HDL-C和LDL-C水平低于對照組(P<0.05)；兩組TC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組孕婦和胎兒基本臨床特征的比較

BMI：體質(zhì)指數(shù)

表2 兩組孕婦脂代謝相關(guān)指標(biāo)水平比較 cB/ (mmol·L-1)

TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；FFA：游離脂肪酸

2.3 子癇前期和(或)GDM的脂代謝異常影響因素多元logistic回歸分析 結(jié)果(表3)表明：孕晚期TG水平升高是子癇前期發(fā)生的危險因素(P=0.012)；TG水平升高是GDM發(fā)生的危險因素(P<0.001)；孕晚期FFA水平升高是子癇前期、GDM、子癇前期合并GDM發(fā)生的危險因素(P<0.01)。TC、HDL-C、LDL-C水平升高是GDM的保護因素(P<0.05)。

表3 多元logistic回歸分析子癇前期和(或)妊娠期糖尿病的預(yù)測因素 cB/ (mmol·L-1)

TC:總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；FFA：游離脂肪酸；GDM：妊娠期糖尿病

2.4 FFA預(yù)測子癇前期和(或)GDM的臨床價值 ROC曲線(圖1)示：血清FFA預(yù)測子癇前期和(或)GDM的曲線下面積(AUC)為0.591；以血清FFA<0.435 mmol/L為截斷點，其敏感度為65.50%、特異度為49.60%(P<0.001)。

圖1 FFA預(yù)測子癇前期和(或)GDM的ROC曲線

3 討 論

妊娠期伴隨糖、蛋白、脂肪的攝入量增加，孕婦體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的代謝水平也發(fā)生了變化。其中，脂代謝異常與妊娠期并發(fā)癥有關(guān)。人體攝取含脂肪的食物后，TG在腸腔中脂解成FFA和單酰甘油，并通過被動擴散被腸細胞吸收[5]。脂蛋白脂肪酶(lipoprotein lipase, LPL)是循環(huán)中TG分解的主要酶，并且在需要大量FFA的組織中表達，如心臟、骨骼肌和脂肪組織。從乳糜微粒和極低密度脂蛋白釋放的FFA的量取決于胰島素刺激的LPL的活性[6]。由此可見，胰島素是FFA動員的調(diào)節(jié)因子，胰島素抵抗對TG和FFA代謝有重要影響。

GDM是以胰島素抵抗和β細胞受損為特點。Wang等[7]發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗和氧化應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致高TG和低HDL的主要原因，尤其是在GDM患者中；TG/HDL比值與GDM患病率有明顯相關(guān)性。本研究顯示，TG水平升高會增加GDM的風(fēng)險，而HDL-C和LDL-C是GDM的保護因素，與既往研究相似。研究[8]發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓和GDM患者孕早期血清中的TC和LDL-C濃度均較高，而在孕中晚期下降。本研究中，孕晚期子癇前期和(或)GDM的患者血清中LDL-C水平低于對照組(P=0.01)，而TC在觀察組和對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。TC在孕晚期子癇前期和(或)GDM的患者中的變化還有待進一步研究。

子癇前期的主要發(fā)病機制是內(nèi)皮細胞的激活和損傷，而脂質(zhì)過氧化物和炎性細胞因子是導(dǎo)致內(nèi)皮損傷的主要原因。Gallos等[9]發(fā)現(xiàn)，高三酰甘油血癥與子癇前期有關(guān)，且發(fā)生于子癇前期之前，認為TG可能參與子癇前期發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整孕婦年齡、孕前BMI和采血時孕周后，TG濃度使子癇前期發(fā)生風(fēng)險增加了1.21倍。

FFA作為TG的產(chǎn)物，也會增加子癇前期和GDM患病及子癇前期合并GDM患病的風(fēng)險。本研究中，子癇前期和(或)GDM患者血清中FFA水平明顯高于對照組(P=0.002)。研究[10]表明，GDM患者血清中FFA水平與胰島素敏感性負相關(guān)。FFA還可以通過抑制外周葡萄糖的利用和促進糖異生以誘導(dǎo)胰島素抵抗來促進子癇前期的發(fā)展[11]。上述研究表明，妊娠期胰島素抵抗與孕期子癇前期和(或)GDM具有一定的相關(guān)性。

綜上所述，脂代謝異常可促進子癇前期和(或)GDM發(fā)生率，其中孕晚期FFA的升高與子癇前期、GDM和子癇前期合并GDM風(fēng)險的增加密切相關(guān)。通過對血脂代謝的研究及發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、治療，將血脂控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，可以降低母胎并發(fā)癥的發(fā)生率。