沈英皓，尹毅銳，蔡 浩，李小龍，葉 瑤，施國明，黃 成，蔡加彬，周 儉，樊 嘉，任 寧，紀(jì) 元，孫惠川*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科，復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所, 上海 200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院普通外科，廈門 361015 3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032

混合型肝細(xì)胞-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(cHCC-ICC)又稱混合型肝癌(CHC)，是一種臨床上少見的原發(fā)性肝癌。這類肝癌具有肝細(xì)胞肝癌(HCC)和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)2種成分，而又非2種成分的簡單組合。該腫瘤可能起源于膽管細(xì)胞或肝祖細(xì)胞(HPCs)[1-2]。由于其發(fā)病率低，占原發(fā)性肝癌的1.0%～14.2%[3]，目前對其認(rèn)識明顯不足。

cHCC-ICC侵襲性強(qiáng)、患者預(yù)后較差。其預(yù)后表現(xiàn)有別于HCC和ICC，總體生存時(shí)間在HCC和ICC之間[4]或差于兩者[5]。手術(shù)切除是治療cHCC-ICC的主要手段之一，但患者術(shù)后結(jié)局仍不理想[6]。目前影響cHCC-ICC患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素仍不明確。

本研究中探討了cHCC-ICC患者術(shù)前血清甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CA)19-9及WHO組織病理學(xué)分型與患者術(shù)后生存的關(guān)系，對比分析這3項(xiàng)指標(biāo)在該病預(yù)后評估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1999年4月至2017年3月行手術(shù)切除并確診為cHCC-ICC的206例患者。 腫瘤由2名病理學(xué)家獨(dú)立以WHO 2010年標(biāo)準(zhǔn)[7]重新評估，明確cHCC-ICC診斷及組織病理學(xué)類型。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床病理資料完整；術(shù)前Child-Pugh分級為A或B；行根治性手術(shù)，無肉眼可見的殘留病灶；患者有定期隨訪資料。 排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2個(gè)月內(nèi)死亡或失隨訪的患者。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方案 所有患者行術(shù)前檢查以排除肝外轉(zhuǎn)移，估計(jì)剩余肝臟體積(不低于總肝臟體積的20%)[8]。 術(shù)前懷疑肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不作為手術(shù)禁忌；對所有納入的患者行肝腫瘤切除術(shù)。任何懷疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)(腫大或質(zhì)硬)均進(jìn)行病理學(xué)檢查。

1.3 WHO組織病理學(xué)分型 肝細(xì)胞標(biāo)志物包括HepPar1、CD10、AFP和精氨酸酶1(Arg1)；膽管細(xì)胞標(biāo)志物包括細(xì)胞角蛋白7(CK7)、CK19、多克隆癌胚抗原(pCEA)；干細(xì)胞標(biāo)志物包括細(xì)胞核黏附分子(NCAM1/CD56)、上皮細(xì)胞黏附分子(EpCAM)、網(wǎng)狀蛋白、Kit(CD117)、CD133和Sox9。對上述指標(biāo)進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色。根據(jù)2010年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，將腫瘤分為Ⅰ型(經(jīng)典型)、Ⅱ型(干細(xì)胞型)；Ⅱ型進(jìn)一步分為Ⅱa(干細(xì)胞-典型型)、Ⅱb(干細(xì)胞-中間細(xì)胞型)和Ⅱc(干細(xì)胞-膽管細(xì)胞型)。

206例患者中，Ⅰ型患者183例、Ⅱ型患者23例；Ⅱ型患者中，Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型患者分別為10例、7例、6例。病理醫(yī)師或數(shù)據(jù)收集人員獨(dú)立工作。

1.4 根據(jù)腫瘤標(biāo)志物分組 根據(jù)血清AFP和CA19-9的不同水平，將患者分為雙陽性組[AFP+(AFP≥20 ng/mL)，CA19-9+(CA19-9≥37 U/mL)]，單陽性組(AFP+CA19-9-或AFP-CA19-9+)和雙陰性組(AFP-CA19-9-)。其中，雙陽性組41例、單陽性組114例、雙陰性組51例。

1.5 隨訪及預(yù)后分析 患者術(shù)后第1年內(nèi)至少每2個(gè)月行1次AFP、CA19-9檢測及影像學(xué)檢查(需要時(shí)行超聲或MRI掃描)；之后，至少每3～4個(gè)月檢查1次[9]。 此外，每年對患者行電話隨訪，隨訪信息包括是否生存、死亡日期、是否復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)日期。 比較不同病理學(xué)分型及不同腫瘤標(biāo)志物水平患者間總體生存時(shí)間(OS)和無瘤生存時(shí)間(DFS)的差異。根據(jù)2017年AJCC第8版標(biāo)準(zhǔn)，將cHCC-ICC按ICC TNM標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，比較每期患者不同組織病理學(xué)分型間OS和DFS的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；組間兩兩比較采用SNK方法。定量數(shù)據(jù)偏態(tài)分布時(shí)，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。分類變量用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確比較。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析及單因素分析，并行l(wèi)og-rank檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理學(xué)特征 206例cHCC-ICC行手術(shù)切除的患者占同期在我院手術(shù)治療并病理確診的原發(fā)性肝癌(22 443例)的0.92%。結(jié)果(表1)表明：206例患者中，男性159例，女性47例。HBsAg陽性164例(79.61%)，肝硬化患者91例(44.17%)；術(shù)后病理證實(shí)癌旁組織存在微血管侵犯(MVI)60例(29.1%)，存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例(5.8%)。在不同分期系統(tǒng)中，多數(shù)患者處于早期，其中，TNM-HCC Ⅰ+Ⅱ期153例(74.27%)、TNM-ICC Ⅰ+Ⅱ期187例(90.78%)、BCLC分期 0+A 139例(67.48%)。

2.2 不同組織病理學(xué)分型患者間臨床病例特征的比較 結(jié)果(表1)表明：Ⅱ型患者中女性患病率明顯高于男性(27.7%vs6.3%，P<0.001)。ALT、GGT及肌酐水平在Ⅱ型患者中稍低但均在正常生理范圍內(nèi)。不同組織病理學(xué)分型患者腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、MVI、是否區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及AFP、CA19-9水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同組織病理學(xué)分型cHCC-ICC患者的臨床病理特征

續(xù)表1

MVI:微血管侵犯；TB:總膽紅素；DB：直接膽紅素；ALB: 血清白蛋白；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；GGT: 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；PA：前白蛋白；PT: 凝血酶原時(shí)間；Cr：肌酐；AFP：甲胎蛋白；CEA: 癌胚抗原；CA19-9：糖類抗原標(biāo)志物19-9

2.3 術(shù)前不同AFP、CA19-9水平評估cHCC-ICC患者術(shù)后預(yù)后的價(jià)值 結(jié)果(圖1)表明：雙陽性組患者OS短于單陽性組(P=0.002)或雙陰性組(P=0.008)；單陽性和雙陰性組間OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組間DFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙陽性組患者的MVI發(fā)生率(51.2%)高于單陽性組(23.7%，P=0.001)和雙陰性組(23.5%，P=0.006)；3組間區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(92.7%vs93.0%vs98.0%)。

2.4 各ICC-TNM分期中不同病理學(xué)分型患者間預(yù)后的比較 結(jié)果(圖2～圖4)表明：ICC-TNM分期Ⅰ期患者中，Ⅱa型、Ⅱc型較Ⅰ型患者的DFS縮短(P=0.048)，Ⅰ型與Ⅱ型間DFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ⅰ型與Ⅱ型，Ⅰ型與Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型間OS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ期患者中，Ⅰ型與Ⅱ型及Ⅱ型各亞型間OS、DFS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅲ期患者中，Ⅰ型與Ⅱ型及Ⅱb型(Ⅲ期患者中無Ⅱa、Ⅱc型)間OS、DFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅳ期患者僅5例，均為Ⅰ型。

圖1 術(shù)前不同血清AFP、CA19-9水平對患者術(shù)后總生存時(shí)間(A)和無瘤生存時(shí)間(B)的影響

圖2 ICC-TNMⅠ期患者不同組織病理學(xué)分型間總生存時(shí)間(A、B)和無瘤生存時(shí)間(C、D)的比較

圖3 ICC-TNMⅡ期患者不同組織病理學(xué)分型間總生存時(shí)間(A、B)和無瘤生存時(shí)間(C、D)的比較

圖4 ICC-TNM Ⅲ期患者不同組織病理學(xué)分型間總生存時(shí)間(A、B)和無瘤生存時(shí)間(C、D)的比較

3 討 論

由于多數(shù)晚期cHCC-ICC患者不易手術(shù)治療，本研究納入的患者多處于TNM分期早期。由于早期缺少典型臨床表現(xiàn)，cHCC-ICC患者多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)部分患者已發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及MVI[10]，提示TNM分期系統(tǒng)對cHCC-ICC早期患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)分層存在不足[11]。此外，本研究顯示不同組織病理學(xué)分型中，男性總體患病率多于女性，而Ⅱ型患者中女性偏多，提示不同組織病理學(xué)分型間致病因素或來源可能不同。

研究[12-14]顯示，AFP、CA19-9與HCC或ICC的預(yù)后相關(guān)。cHCC-ICC患者血清中AFP和(或)CA19-9升高[15]。CA19-9可作為ICC的預(yù)后因素[14, 16]；AFP雖不是HCC的獨(dú)立預(yù)后因子，但HCC患者手術(shù)前后AFP有動(dòng)態(tài)變化[12]。本研究中，雙陽性組患者的OS較單陽性組和雙陰性組縮短(P=0.002)；AFP和CA19-9雙陽性組生存時(shí)間較短可能與MVI發(fā)生率較高有關(guān)。有研究[17]提出，HCC中AFP≥400 ng/mL是MVI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與此類似，說明AFP和CA19-9聯(lián)合應(yīng)用有利于評估預(yù)后，還可用于預(yù)測腫瘤MVI的發(fā)生。cHCC-ICC患者血清中兩者同時(shí)升高提示MVI發(fā)生的可能性較高，術(shù)中須保證足夠的治療范圍和更密切的隨訪。

本研究中，cHCC-ICC組織病理學(xué)類型與手術(shù)后的生存和復(fù)發(fā)無明顯關(guān)聯(lián)，與Akiba等[18]的結(jié)果一致。Jung等[19]的研究也顯示，組織病理學(xué)類型與cHCC-ICC患者的預(yù)后無相關(guān)性；在排除了不同腫瘤分期的影響后，對單獨(dú)腫瘤直徑<6 cm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝外轉(zhuǎn)移的cHCC-ICC患者進(jìn)行亞組分析，結(jié)果仍顯示組織病理學(xué)類型對預(yù)測預(yù)后無效。這可能與能接受手術(shù)治療的中晚期患者相對較少有關(guān)。本研究中，WHO組織病理學(xué)分型可能影響ICC-TNM分期Ⅰ期患者的復(fù)發(fā)，但與MVI和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。此外，本研究中患者在不同的組織病理學(xué)分型及ICC-TNM分期中分布不均，其中Ⅱ型及其亞型病例較少，ICC-TNM分期Ⅲ、Ⅳ期各僅有14例、5例，因此結(jié)論尚須加大樣本量證實(shí)。

綜上所述，AFP和CA19-9聯(lián)合檢測有助于判斷cHCC-ICC患者的預(yù)后及預(yù)測MVI的發(fā)生。術(shù)中更嚴(yán)格的切緣和淋巴結(jié)清掃及術(shù)后充分輔助治療可能有助于延長cHCC-ICC患者的存活期。不同組織病理學(xué)分型對cHCC-ICC患者預(yù)后的影響有待加大樣本量進(jìn)一步研究，更多的cHCC-ICC預(yù)后預(yù)測因素也有待進(jìn)一步探索。