李宏鍇　徐海濤　楊升

[摘要] 目的 比較顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉-血管融合術(shù)（STA-MCA+EDMS）和腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(shù)（EDAMS）治療成人煙霧病的效果。 方法 回顧性分析2013年4月～2017年4月武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的73例接受血管重建手術(shù)的成人煙霧病患者的臨床資料，根據(jù)治療方案不同分為STA-MCA+EDMS組35例和EDAMS組38例。使用全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）、頭顱CT灌注成像（CTP）和mRS評分等方法來評估血管重建效果，比較兩組的療效。記錄并比較兩組并發(fā)癥情況及隨訪結(jié)果。 結(jié)果 STA-MCA+EDMS組血管重建優(yōu)于EDAMS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。STA-MCA+EDMS組CBF值：術(shù)后2周高于術(shù)前，術(shù)后3個月高于術(shù)前，術(shù)后3個月高于術(shù)后2周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。STA-MCA+EDMS組mRS評分：術(shù)前高于術(shù)后3個月，術(shù)后2周高于術(shù)后3個月，術(shù)前高于術(shù)后2周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。EDAMS組mRS評分：術(shù)前高于術(shù)后3個月，術(shù)后2周高于術(shù)后3個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)前高于術(shù)后2個周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。STA-MCA+EDMS組術(shù)后2周mRS評分較EDAMS組低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），STA-MCA+EDMS組術(shù)后3個月mRS評分較EDAMS組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。EDAMS組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于STA-MCA+EDMS組，STA-MCA+EDMS組隨訪期間再次發(fā)病率低于EDAMS組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 STA-MCA+EDMS術(shù)相較于EDAMS術(shù)短期內(nèi)療效顯著，可更好地建立起側(cè)支循環(huán)，改善患者神經(jīng)癥狀，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率二者無顯著差異，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

[關(guān)鍵詞] 煙霧?。伙D淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)；腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(shù)；聯(lián)合手術(shù)

[中圖分類號] R6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（b）-0058-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy of Superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis combining with original encephaloduromyosynangiosis （STA-MCA+EDMS） and encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis （EDAMS） on the treatment for adult Moyamoya disease. Methods Seventy-three clinical cases of adult Moyamoya disease treated with vascular reconstruction in Wuhan People Hospital from April 2013 to April 2017 were enrolled for retrospective analysis. On the basis of different treatments， they were divided into two groups， STA-MCA+EDMS group with 35 cases and EMDS group with 38 cases. Digital subtraction angiography （DSA） results， computed tomography perfusion （CTP） results， modified Rankin scale （mRS） scores and treatment effecacy were compared between the two groups. Postoperative complications and follow-up results were recorded and compared. Results Revascularization was better in STA-MCA+EDMS group than the EMDS group， the difference was significant （P < 0.05）. Cerebral blood flow （CBF） value in the STA-MCA+EDMS group： 2 weeks post-operation was higher than that of 3 months post-operation； 3 months post-operation was higher than that before operation； 3 months post-operation was higher than that of 2 weeks post-operation； all the differences were statistically significant （P < 0.05）. The mRS scores in the STA-MCA+EDMS group： the scores before operation was higher than that of 3 months post-operation； 2 weeks post-operation scores higher than that of 3 months post-operation； the scores before operation was higher than that of 2 weeks post-operation； all the differences were statistically significant （P < 0.05）. The mRS scores in the EDAMS group： the scores before operation was higher than that of 3 months post-operation； 2 weeks post-operation scores higher than that of 3 months post-operation； the differences were significant （P < 0.05）. The scores before operation was higher than that of 2 weeks post-operation， and the difference had no significance （P > 0.05）. The mRS scores of 2 weeks post-operation in the STA-MCA+EDMS group was lower than that of EDAMS group， and the difference had no significance （P > 0.05）. The mRS scores of 3 month post-operation in the STA-MCA+EDMS group was lower than that of EDAMS group， and the difference was significant （P < 0.05）. Perioperative complication rate in the EDAMS group was lower than the STA-MCA+EDMS group； postoperative recurrent rate in the STA-MCA+EDMS group was lower than the EDAMS group； and the differences had no significance （P > 0.05）. Conclusion Compared to EDAMS， STA-MCA+EDMS has prominent efficacy in short period post operation. STA-MCA+EDMS builds collateral circulation better and improves patients neural symptoms. Perioperative complication rate and postoperative recurrent rate in the two groups have no differences. The long-term efficacy is expected to be observed.

[Key words] Moyamoya disease； Superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis； Encephalo-duro-arterio-muscle-synangiosis； Combined surgery

煙霧病是一種原發(fā)性、病因不明的以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端、大腦前動脈及大腦中動脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的疾病[1]。臨床上主要表現(xiàn)為腦出血性或缺血性疾病。顱內(nèi)外血管重建手術(shù)是治療該病的主要方法，可有效防止缺血性卒中，同時也能降低出血風(fēng)險[2]。血管重建手術(shù)主要包括：直接血管重建手術(shù)、間接血管重建手術(shù)、聯(lián)合手術(shù)三種。目前各種手術(shù)方式的療效報道存在較大爭議[3-5]，本研究選取成人煙霧病患者，對顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(shù)（STA-MCA+EDMS）與腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(shù)（EDAMS）的治療效果和并發(fā)癥進(jìn)行比較分析?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科2013年4月～2017年4月收治的73例成人煙霧病患者。所有患者均通過全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）證實為煙霧病。根據(jù)治療方式不同分STA-MCA+EDMS組、EDAMS組、保守治療組。STA-MCA+EDMS組患者35例，其中男16例，女19例；年齡33～61歲，平均（43.3±8.8）歲，根據(jù)Suzuki分期[6]，手術(shù)側(cè)Ⅲ期5例，Ⅳ期18例，Ⅴ期11例，Ⅵ期1例。EDAMS組患者38例，其中男17例，女21例；年齡29～63歲，平均（46.9±12.2）歲；根據(jù)Suzuki分期，手術(shù)側(cè)Ⅱ期2例，Ⅲ期22例，Ⅳ期13例，Ⅴ期1例。對兩組患者的性別、年齡、DSA分期分別進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬已掌握該研究方案的具體內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 STA-MCA+EDMS 全麻后取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)約20°。行擴(kuò)大翼點入路開顱，剝離出顳淺動脈主干及額頂支。銑刀游離骨瓣大小約6 cm×8 cm，保留腦膜中動脈分支血管，將顳淺動脈經(jīng)顳肌穿孔。沿腦膜中動脈放射狀剪開硬腦膜后反折鋪于腦表面。選取大腦中動脈M3～M4段與顳淺動脈相當(dāng)?shù)难茏魇荏w動脈。阻斷夾臨時夾閉顳淺動脈近側(cè)端及受體動脈兩端，顯微鏡下剪開顳淺動脈末端及受體動脈側(cè)壁，肝素鹽水灌洗血管，美蘭標(biāo)記，行顳淺動脈-大腦中動脈端側(cè)吻合，吻合完畢松開臨時阻斷夾觀察血液滲漏及血管搏動情況，吲哚青綠熒光造影觀察吻合血管是否通暢。翻轉(zhuǎn)硬膜，顳肌貼敷于大腦表面，縫合硬膜與顳肌周圍。留置硬膜外引流管，還納骨瓣，分層關(guān)顱。

1.2.2 EDAMS 全麻后取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)約20°。行擴(kuò)大翼點入路開顱，剝離出顳淺動脈主干及額頂支。銑刀游離骨瓣大小約6 cm×8 cm，保留腦膜中動脈分支血管。沿腦膜中動脈及其分支放射狀剪開硬腦膜，并將其反折鋪于腦表面。將顳淺動脈剝離暴露后，于顳肌穿孔后沉降于腦表面。顯微鏡下沿腦溝剪開蛛網(wǎng)膜，將剪開條狀的硬腦膜翻轉(zhuǎn)貼敷于腦表面，將顳肌瓣貼敷于腦表面并與硬腦膜反折處縫合。后將顳肌返折處骨瓣下緣修剪成合適的形狀后還納固定，分層縫合頭皮。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 DSA檢查血管重建效果 所有患者術(shù)后行DSA檢查，了解其側(cè)支循環(huán)形成情況及顱內(nèi)血運代償情況，并對其結(jié)果進(jìn)行松島分級[7]評估療效。見表1。

1.3.2 CT灌注成像（CTP）檢查結(jié)果 采用腦血流量（CBF）評價腦缺血程度[10]，將STA-MCA+EDMS組35例患者于術(shù)前1周、術(shù)后2周及術(shù)后3個月行CTP檢查所獲得的圖像選定特定層面，將異常灌注區(qū)域劃出感興趣區(qū)域（ROI），計算出ROI區(qū)內(nèi)的CBF的平均值，檢測并比較CBF變化情況[11]。

1.3.3 mRS評分 所有患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后3個月均進(jìn)行mRS評分[12]，對患者手術(shù)前后癥狀進(jìn)行評估。見表2。

1.3.4 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率 圍術(shù)期并發(fā)癥主要分為3類，外科手術(shù)普遍發(fā)生的并發(fā)癥如發(fā)熱、術(shù)后出血、肺部感染、手術(shù)切口并發(fā)癥（切口感染、裂開、壞死）等；神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥如腦出血、腦梗死、腦積水、顱內(nèi)感染、癲癇、腦脊液漏、靜脈竇栓死等；血管重建手術(shù)特異性并發(fā)癥如直接和聯(lián)合血管重建手術(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的再灌注綜合征、顳肌嵌頓腫脹、短暫性神經(jīng)功能障礙等[13]。

1.3.5 隨訪結(jié)果 所有患者均定期隨訪，6個月后至少每半年門診復(fù)診。隨訪主要內(nèi)容包括癥狀和影像學(xué)檢查。主要惡性事件有死亡、再出血、新發(fā)腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作和癲癇，其中再發(fā)腦出血是煙霧病長期預(yù)后不良和致死的主要原因[14]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用graphpad.prism.v5.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，率和構(gòu)成比資料比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查結(jié)果比較

STA-MCA+EDMS組35例患者術(shù)中吲哚青綠熒光造影均顯示吻合血管全部通暢（圖1B）。術(shù)后2周復(fù)查CTA（部分有條件患者選擇復(fù)查DSA）（圖1C），顯示吻合血管全部通暢；術(shù)后3個月隨訪DSA，顯示吻合口通暢，同時可見新生血管網(wǎng)形成（Z = 2.101，P = 0.036）（圖1D）。STA-MCA+EDMS組血管重建優(yōu)于EDAMS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表3。

2.2 CTP檢查結(jié)果比較

STA-MCA+EDMS組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后3個月CTP示CBF分別為（15.77±6.88）mL/100 g·min、（19.83±7.76）mL/100 g·min、（22.51±6.32）mL/100 g·min?？傮w差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后2周CBF明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 98.854，P < 0.05））；術(shù)后3個月CBF明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 98.854，P < 0.05）；術(shù)后3個月CBF明顯高于術(shù)后2周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 98.854，P < 0.05）。

2.3 mRS評分比較

STA-MCA+EDMS組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后3個月mRS評分，總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)前高于術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后2周高于術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)前高于術(shù)后2周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

EDAMS組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后3個月mRS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)前高于術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后2周高于術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)前高于術(shù)后2周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

STA-MCA+EDMS組術(shù)后2周mRS評分較EDAMS組低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），STA-MCA+EDMS組術(shù)后3個月mRS評分較EDAMS組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 圍術(shù)期并發(fā)癥比較

STA-MCA+EDMS組4例（11.43%）：2例硬膜外血腫，2例短暫性性神經(jīng)功能障礙。EDAMS組2例（5.26%）：均為短暫性神經(jīng)功能障礙。EDAMS組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于STA-MCA+EDMS組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 0.9181，P > 0.05）。

2.5 隨訪結(jié)果

STA-MCA+EDMS組35例患者中最長隨訪3年，最短6個月，隨訪時間中位數(shù)為1.5年。1例（2.86%）缺血型患者術(shù)后15個月再次出現(xiàn)肢體麻木，手術(shù)對側(cè)發(fā)生腦梗，余所有患者未再次出現(xiàn)缺血或出血癥狀。EDAMS組38例患者中最長隨訪4年，最短6個月，隨訪時間中位數(shù)為2.5年。3例（7.89%）再次出現(xiàn)腦出血，1例（2.63%）出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），余患者隨訪期間未再次出現(xiàn)缺血或出血癥狀。STA-MCA+EDMS組隨訪期間再次發(fā)病率低于EDAMS組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 1.681，P > 0.05）。

3 討論

由于煙霧病屬于一種進(jìn)展性疾病，目前對其越來越傾向于積極的外科治療。2012日本煙霧病治療指南指出對于缺血型煙霧病患者推薦進(jìn)行血管重建手術(shù)[2]，近年來研究也表明對出血型煙霧病患者行血管重建術(shù)亦可降低出血風(fēng)險[15-17]。血管重建術(shù)方式很多，最佳治療方案仍有爭議。目前對煙霧病手術(shù)療效研究多為非隨機(jī)回顧性分析，缺乏隨機(jī)對照與前瞻性研究，各種手術(shù)方式的療效報道存在較大爭議，目前主要依賴專家共識[18]。國內(nèi)外研究顯示，在臨床療效方面，兩組手術(shù)方式并無顯著性差異，而在血管重建方面，STA-MCA+EDMS顯著優(yōu)于EDAMS[19-21]。本研究納入的73例煙霧病患者，在血管重建方面，與國內(nèi)外大數(shù)據(jù)一致，但短期內(nèi)臨床療效STA-MCA+EDMS優(yōu)于EDAMS，可更好改善患者神經(jīng)癥狀。圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率二者無顯著差異，STA-MCA+EDMS組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于EDAMS組，可能因其相對手術(shù)難度大、手術(shù)時間長，硬膜外血腫形成可能是由于患者圍術(shù)期不停用口服藥物、止血不徹底等原因，一般予以開顱清除血腫。兩組患者均出現(xiàn)短暫性神經(jīng)功能障礙，在STA-MCA+EDMS組可能是由于缺血再灌注損傷，在EDAMS組可能是由于原本代償形成的血管網(wǎng)因手術(shù)被破壞，新側(cè)支循環(huán)尚未建立造成，腦組織暫時灌注不足引起。隨訪結(jié)果中EDAMS組有1例出現(xiàn)TIA發(fā)作，可能是因為手術(shù)療效欠佳，無法順利建立顱內(nèi)外血管網(wǎng)；3例出現(xiàn)再出血，可能是因為EDAMS未能有效建立起側(cè)支循環(huán)。而STA-MCA+EDMS能最大限度的利用頸外動脈系統(tǒng)血供，降低煙霧血管壓力，減少出血風(fēng)險。

根據(jù)目前研究結(jié)果，成人煙霧病患者推薦行STA-MCA+EDMS術(shù)，不僅因為其短期療效優(yōu)于EDAMS，EDMS亦可作為一種后備策略保障手術(shù)療效，以防直接血管重建術(shù)失敗，使腦血管重建手術(shù)效果最大化。

今后研究重點將對因受體血管條件所限無法行聯(lián)合手術(shù)者，尋求合適方法以達(dá)到短期改善腦灌注。目前研究顯示高壓氧治療對改善腦灌注有一定療效[22]，對于術(shù)后患者具體效果有待進(jìn)一步研究。上述研究也存在樣本量過少、部分患者隨訪時間不足的問題，需繼續(xù)收集病例、延長患者的隨訪時間，進(jìn)一步評估遠(yuǎn)期療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hishikawa T，Sugiu K，Date I，et al. Moyamoya Disease：A Review of Clinical Research [J]. Acta Med Okayama，2016， 70（4）：229-236.

[2] 任斌，段煉.2012年煙霧病（Willis環(huán)自發(fā)性閉塞）診斷治療指南（日本）的解讀[J].中國腦血管病雜志，2014，11（1）：6-9.

[3] Ogawa S，Abe H，Katsuta T，et al. Early and noninvasive evaluation using superficial temporal artery duplex ultrasonography after indirect bypass for adult ischemic moyamoya disease [J]. Acta Neurochir（Wien），2017，159（3）：577-582.

[4] Thines L，Petyt G，Aguettaz P，et al. Surgical management of Moyamoya disease and syndrome：Current concepts and personal experience [J]. Rev Neurol（Paris），2015，171（1）：31-44.

[5] Li Y，Cikla U，Baggott C，et al. Surgical treatment of adult moyamoya disease with combined STA-MCA bypass and EDAS：demonstration of technique in video presentation [J]. Turk Neurosurg，2015，25（1）：126-131.

[6] 施紅芳，繆小惠，李子文，等.4D CTA與DSA在煙霧病分級中的對比研究[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2017，26（6）：476-480.

[7] 左智煒.煙霧病患者皮層厚度及血流動力學(xué)反應(yīng)研究[D].北京：中國人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院，2015.

[8] 劉興利，薛靜，高培毅，等.探討不同輸入動脈對煙霧病CT灌注參數(shù)的影響[J].放射學(xué)實踐，2016，31（2）：151-154.

[9] 楊升，黃書嵐.CTP在STA-MCA治療煙霧病中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2017，46（7）：148-152.

[10] 馬菲韓，胡娜，陳勁草，等.經(jīng)顱多普勒聯(lián)合mRS評分在顱內(nèi)外血管重建術(shù)治療煙霧病療效評價中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2015，23（9）：705-707.

[11] Arias EJ，Dunn GP，Washington CW，et al. Surgical revascularization in North American adults with moyamoya phenomenon：Long-Term angiographic follow-up[J]. J Stroke，2015，24（7）：1597-1608.

[12] 周錫煒，王建禎，秦至臻.煙霧病手術(shù)時機(jī)與術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（5）：50-52.

[13] Bao XY，Duan L，Yang WZ，et al. Clinical features，surgical treatment，and long-term outcome in pediatric patients with moyamoya disease in China [J]. Cerebrovasc Dis，2012，34（4）：305-313.

[14] 劉興炬，張東，王碩，等.手術(shù)與保守治療煙霧病患者的單中心長期隨訪觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（9）：604-607.

[15] See AP，Ropper AE，Underberg DL，et al. Down syndrome and moyamoya：clinical presentation and surgical management [J]. J Neurosurg Pediatr，2015，16（1）：58-63.

[16] Arias EJ，Derdeyn CP，Jr DR，et al. Advances and surgical considerations in the treatment of moyamoya disease [J]. Neurosurgery，2014，74 Suppl 1：S116-S125.

[17] Wan M，Duan L. Recent progress in hemorrhagic moyamoya disease [J]. Br J Neurosurg，2015，29（2）：189-191.

[18] Qian C，Yu X，Li J，et al. The Efficacy of Surgical Treatment for the Secondary Prevention of Stroke in Symptomatic Moyamoya Disease：A Meta-Analysis [J]. Medicine（Baltimore），2015，94（49）：e2218.

[19] 高登科，姚一，江建東，等.出血型煙霧病的臨床特征及手術(shù)療效[J].中華神經(jīng)外科雜志，2017，33（1）：36-40.

[20] 周錫煒，王建禎，馬妍.國內(nèi)煙霧病的文獻(xiàn)評價與現(xiàn)狀[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（10）：1-4.

[21] See AP，Ropper AE，Underberg DL，et al. Down syndrome and moyamoya：clinical presentation and surgical management [J]. J Neurosurg Pediatr，2015，16（1）：58-63.

[22] 王泳，李海東，劉潔，等.高壓氧在成人煙霧病治療中的應(yīng)用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，38（5）：750-752.

（收稿日期：2018-03-08 本文編輯：金 虹）