歐陽宏杰

摘要 2017年4月8日，北京市正式實施“醫(yī)藥分開綜合改革”，改革至今已經(jīng)0.5年了。據(jù)統(tǒng)計，北京市出現(xiàn)了“五升五降”的局面，即醫(yī)療機構(gòu)的基層診療量、技術(shù)勞動收入、可分配收入、醫(yī)保保障和醫(yī)療救助力度出現(xiàn)了“五上升”；藥費、藥占比、二三級醫(yī)院診療量、大型設(shè)備檢查費、醫(yī)保患者負(fù)擔(dān)則呈現(xiàn)了“五下降”趨勢。上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心地處農(nóng)村地區(qū)，是海淀區(qū)最偏遠(yuǎn)的公立醫(yī)療機構(gòu)，因其地域和環(huán)境特點，醫(yī)改后的變化也具有一定的代表性，值得思考。

關(guān)鍵詞 北京醫(yī)改；成效；農(nóng)村

4月8日，北京市醫(yī)藥分開綜合改革正式啟動，改革覆蓋北京市3 600余家醫(yī)療機構(gòu)，改革主要有3方面：一是醫(yī)藥分開，取消藥品加成、掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費；二是規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項目，實施有升有降的調(diào)整，此次共調(diào)整了435項，有升有降，總體平衡；三是實施藥品陽光采購。同時在醫(yī)療機構(gòu)改善醫(yī)療服務(wù)方面也提出了要求。本文對醫(yī)改實行半年來上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的變化進行了梳理，分析北京新醫(yī)改帶來的變化。

中心基本情況

上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1970年建院，位于海淀區(qū)的最北部，由1個中心和下屬的12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組成，以中心為軸心向外輻射覆蓋上莊鎮(zhèn)20個行政村和5個居委會，居民步行15～ 30 min就可以到達一所醫(yī)療機構(gòu)，滿足了服務(wù)人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求；轄區(qū)面積38.5 km2，中心業(yè)務(wù)用房建筑面積2 968 m2，2016年門急診量約17.8萬人次。

在崗職工105名，其中副高級職稱2名，中級職稱15名，初級職稱69名。

開展的業(yè)務(wù)主要以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)為主，含門診常見病與多發(fā)病的診斷與治療、慢性病管理和家庭醫(yī)生式服務(wù)，以及當(dāng)?shù)赜g婦女、兒童的保健、預(yù)防接種、傳染病管理、精神病管理等。

醫(yī)改舉措

設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，調(diào)整診療項目價格：一級醫(yī)院即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)事服務(wù)費20元，報銷19元，自付1元。二級醫(yī)院普通門診醫(yī)事服務(wù)費30元，報銷28元，自付2元；三級醫(yī)院普通門診醫(yī)事服務(wù)費50元，報銷40元，自付10元。二級、三級醫(yī)院醫(yī)生級別不同，急診、住院自付金額更多。一級醫(yī)院統(tǒng)一按照普通門診收取醫(yī)事服務(wù)費。醫(yī)事服務(wù)費的“差異化”政策，能鼓勵常見病、慢性病患者看病到一級醫(yī)院，進而推進分級診療。

豐富4種慢性病藥品：按照北京市統(tǒng)一要求，確定4種慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦血管病）常用藥，共105種藥品要備齊。由中心的醫(yī)聯(lián)體核心單位確認(rèn)藥品的廠家、規(guī)格并征求了中心的意見，實現(xiàn)了中心與醫(yī)聯(lián)體單位4種慢病藥物同品種、同規(guī)格、同廠家。

改善醫(yī)療服務(wù)：注重提升整體服務(wù)，給患者更好的就醫(yī)體驗。①提供門診咨詢，開設(shè)用藥咨詢窗口；②提供輪椅、手機充電器、雨傘、飲用水及衛(wèi)生間提供廁紙等便民設(shè)施；③志愿者們加強巡視，做醫(yī)改政策的宣傳員和講解員，引導(dǎo)患者就醫(yī)；④保證患者個性化用藥需求，對個別患者的用藥需求進行臨時采購。

先診療后結(jié)算：北京新醫(yī)改啟動后，海淀區(qū)率先在區(qū)屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了“先診療后結(jié)算”服務(wù)，患者可先不交醫(yī)事服務(wù)費，直接去門診就診，診療結(jié)束后再統(tǒng)一交費，提升了居民對新醫(yī)改就醫(yī)便利性的體驗。

醫(yī)改0.5年數(shù)據(jù)分析

醫(yī)改0.5年數(shù)據(jù)分析，見表1。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計時間：2016年、2017年同期4月8日-10月23日。

患者滿意度統(tǒng)計時間：2016年4-9月、2017年4-9月。

數(shù)據(jù)分析和思考

門診量較同期增長2%。據(jù)統(tǒng)計，北京市整體一級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診量增加11.5%，上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量增長只有2%，原因為其有地域特點，中心處于農(nóng)村地區(qū)，既有村落，又有居民小區(qū)，人員以農(nóng)民和流動人口為主，地廣人稀。一方面，周邊醫(yī)療資源少，只有上應(yīng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和261醫(yī)院（部隊三級醫(yī)院），261醫(yī)院是精神專科醫(yī)院，地區(qū)居民已經(jīng)形成了小病到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、大病到更遠(yuǎn)的三級醫(yī)院的就診習(xí)慣，醫(yī)改后，從三級醫(yī)院分流的患者很少。另一方面，首都實行人口疏解政策，上莊地區(qū)流動人口多，疏解人員多，轄區(qū)人數(shù)減少。兩方面因素造成了門診量雖然增長但變化不大。

門診次均費用較同期增長2%，門診藥費較同期增長3%。分析：①醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)立和醫(yī)療服務(wù)價格的提高；②就診患者慢性病多、老年患者多、患病種類多、患病時間長、慢病合并癥多，老年人行動不便，需要一次性開具的藥品品種較多；③患者以前到二級、三級醫(yī)院就診開的藥品，現(xiàn)在社區(qū)就可以開出，增加了單次取藥的數(shù)量和金額。

藥占比下降1%，變化不大。分析：一方面，醫(yī)改調(diào)整了5類435項醫(yī)療服務(wù)項目價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的項目費用提高了，按照本中心業(yè)務(wù)范疇，涉及本中心的診療費用提升共60項，主要集中在中醫(yī)和輸液相關(guān)診療項目；另一方面，取消藥品加成使得部分藥品價格下調(diào)，本中心原有358種藥品，此次醫(yī)改價格下調(diào)120種，價格上調(diào)70種，原零差率藥品247種。藥品和醫(yī)療費用均有增長，造成藥占比下降不多。

患者滿意度提升4%。分析：患者滿意度調(diào)查問卷分析，滿意度較同期增長4%，在患者溝通、患者尊重、服務(wù)態(tài)度等方面提升明顯，這與在新醫(yī)改期間，中心落實各項改善服務(wù)舉措、提高患者就醫(yī)體驗有關(guān)。在新醫(yī)改開始前，確實也有部分患者不理解、發(fā)牢騷，經(jīng)志愿者、醫(yī)護人員們的政策解讀、解釋，基本都能接受。新醫(yī)改開始后，患者已經(jīng)基本有所了解，通過與患者的溝通，患者對新醫(yī)改各項政策能夠理解，常用藥品價格下調(diào)、4種慢病藥與三級醫(yī)院同步獲得患者肯定，中心做出的各項改善服務(wù)舉措也獲得患者認(rèn)可。