王帥 黃爍 張晶

摘要 目的：探討托伐普坦治療頑固性心力衰竭的效果。方法：收治頑固性心力衰竭患者158例，分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組采用常規(guī)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用托伐普坦，比較兩組24 h尿量、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、N末端B型利尿肽前體（NT-proBNP）及血鈉水平。結(jié)果：治療后兩組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP及研究組的血鈉值均比治療前顯著改善（P< 0.05），治療后研究組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。兩組均無(wú)顯著不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：托伐普坦治療頑固性心力衰竭可顯著提升心功能和血鈉水平，保障臨床療效。

關(guān)鍵詞 頑固性心力衰竭；托伐普坦；低鈉血癥

在臨床上，心臟慢性病變惡化至終末期即引發(fā)心力衰竭。對(duì)于心力衰竭的治療而言，減輕心臟泵血負(fù)荷是首要的切入點(diǎn)，因而心力衰竭患者多長(zhǎng)期采用利尿劑進(jìn)行治療。然而，長(zhǎng)期大量使用利尿劑會(huì)降低血鈉濃度，產(chǎn)生抗藥性，進(jìn)而使水鈉潴留加劇，造成頑固性心力衰竭。而此類患者必須采用全新治療藥物來(lái)加以干預(yù)。我院近年來(lái)開展了頑固性心力衰竭的專項(xiàng)干預(yù)研究，在常規(guī)方案基礎(chǔ)上加用托伐普坦進(jìn)行治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年9月-2017年5月收治頑固性心力衰竭患者158例，男89例，女67例；年齡61～ 88歲，平均（68.4±3.2）歲。心力衰竭病程1～6年，平均（3.2±1.9）年。按照原發(fā)心臟病類型劃分，107例冠心病，39例高血壓性心臟病，12例擴(kuò)張型心肌病。按照心功能NYHA分級(jí)[1]，96例心功能Ⅲ級(jí)，62例心功能Ⅳ級(jí)。所有患者均經(jīng)病史采集、心臟彩超檢查確診，同時(shí)排除肝、腎功能不全、原發(fā)性低鈉血癥、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、低血壓、對(duì)本次研究藥物過敏等不宜人組研究的患者。將所有患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組79例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

研究方法：對(duì)照組使用常規(guī)治療，包括半臥位、低流量吸氧、強(qiáng)心、常規(guī)利尿、優(yōu)化電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、降糖、降脂、降壓等。研究組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加服托伐普坦，15 mg/次，1次/d。兩組均治療7d。

觀察指標(biāo)：①對(duì)比兩組治療前后的24 h尿量、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、N末端B型利尿肽前體（NT-proBNP）及血鈉水平。②觀察兩組不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組心力衰竭研究指標(biāo)對(duì)比：兩組治療前24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP及研究組的血鈉值均比治療前顯著改善（P<0.05）；治療后研究組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

兩組不良反應(yīng)對(duì)比：兩組均無(wú)顯著不良反應(yīng)發(fā)生。

討論

在臨床上，心力衰竭患者由于長(zhǎng)期應(yīng)用常規(guī)的袢利尿劑，使得體內(nèi)大量的鈉離子隨著水分進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而經(jīng)由腎臟排出體外，這樣就造成人體內(nèi)鈉離子濃度減低，勢(shì)必造成細(xì)胞內(nèi)鈉離子向細(xì)胞外流動(dòng)，引發(fā)水鈉潴留。這樣一來(lái)，由于濃度差的關(guān)系，細(xì)胞內(nèi)水分也會(huì)加劇外流，直接導(dǎo)致血容量增加，致使血壓升高，心臟負(fù)荷急劇增加，誘發(fā)嚴(yán)重的頑固性心力衰竭。此時(shí)若繼續(xù)給予袢利尿劑無(wú)疑會(huì)引發(fā)惡性循環(huán)，加劇心力衰竭的惡化，最終導(dǎo)致患者死亡。為此，在堅(jiān)持利尿這一核心治則不變的大前提下，將袢利尿劑摒棄而選用藥理機(jī)制更為合理的利尿劑勢(shì)在必行。

臨床研究指出，利尿劑抵抗與低鈉血癥的發(fā)生關(guān)聯(lián)密切[2]。當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)，冠脈血液灌注效率也會(huì)降低，導(dǎo)致心房組織缺血、缺氧，心房感受器的敏感性也會(huì)相應(yīng)下降，這會(huì)直接誘發(fā)精氨酸加壓素（AVP）的更大量釋放，精氨酸加壓素隨血液循環(huán)游離到腎臟，可以使腎遠(yuǎn)曲小管加速對(duì)水的重吸收，使血管內(nèi)水容量增加，這樣一來(lái)，血液內(nèi)的鈉濃度即相對(duì)降低，進(jìn)而造成高容量稀釋性低鈉血癥。精氨酸加壓素也被叫做抗利尿劑激素，該物質(zhì)由下丘腦室上核及室旁核制造，而后經(jīng)由軸漿輸送到神經(jīng)垂體末梢儲(chǔ)存，并且在條件滿足時(shí)分泌。該物質(zhì)能夠?qū)估蛐?yīng)、促進(jìn)外周血管收縮，該物質(zhì)的釋放受到心房牽張感受器的直接調(diào)控，而其最終發(fā)揮生理作用，則是必須經(jīng)與腎遠(yuǎn)曲小管及集合管上皮細(xì)胞表面的V2受體結(jié)合，才能夠發(fā)揮其生理作用。一旦精氨酸加壓素結(jié)合了該處的V2受體，腎臟內(nèi)游離水的清除率就會(huì)迅速下降，導(dǎo)致水潴留的發(fā)生，迅速增加心臟負(fù)荷。由此可知，V2受體的藥理性拮抗阻斷成為了新型利尿劑的全新藥理切入點(diǎn)[3]。

托伐普坦是當(dāng)前臨床上最新型的利尿劑，該藥能夠選擇性地拮抗腎臟集合管表面的血管加壓素V2受體，這樣就能夠促進(jìn)自由水的清除，在保障水分排泄的前提下有效降低尿液滲透壓，極大地提升血鈉濃度，以在有效排泄自由水的同時(shí)遏制體內(nèi)鈉離子流失的形式來(lái)起到降低血容量、減輕循環(huán)壓力及心臟負(fù)荷，優(yōu)化心功能。

本次研究中，兩組治療前24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組的心功能惡化程度處于同一水平。治療后兩組24h尿量、LVEF、NT-proBNP及研究組的血鈉值均比治療前顯著改善，說明常規(guī)治療與本次研究治療方案都能夠有效改善心功能。治療后研究組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值顯著優(yōu)于對(duì)照組，則說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用托伐普坦能夠有效地增強(qiáng)抗心衰療效。兩組均無(wú)顯著不良反應(yīng)發(fā)生，說明托伐普坦的安全性也得到了保障。因而，頑固性心力衰竭采用托伐普坦可顯著促進(jìn)心功能的提升，提升血鈉水平，保障臨床療效，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]魏立俠，張英杰，翟桂蘭.托伐普坦治療頑固性心力衰竭的療效研究[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2016.31（4）：341-344.

[2]王曉琳，周元麗，孫偉，等.托伐普坦聯(lián)合左西孟旦治療頑固性心力衰竭的療效觀察[J].中國(guó)藥房，2016，27（8）：1074-1077.

[3]元朝波，白海淵，朱海，等.托伐普坦治療心力衰竭療效和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，39（10）：1432-1436.