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摘要 目的：探討改良股骨近端外側(cè)入路治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法：收治不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者120例，隨機(jī)分為改良入路組和經(jīng)皮入路組。改良入路組采用改良股骨近端外側(cè)入路結(jié)合股骨近端鎖定鋼板治療，經(jīng)皮入路組采用經(jīng)皮入路結(jié)合股骨近端鎖定鋼板治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中C臂透視次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0 05）；改良入路組骨折復(fù)位達(dá)標(biāo)率高于經(jīng)皮入路組。結(jié)論：改良入路具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、骨折愈合率高和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)，其可提高骨折復(fù)位質(zhì)量、減少C臂透視次數(shù)，是臨床中一種實(shí)用的微創(chuàng)方法。

關(guān)鍵詞 轉(zhuǎn)子間骨折；手術(shù)；入路

隨著社會(huì)發(fā)展，中老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者逐漸增多。目前臨床上將手術(shù)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為首選方法[1]。我們采用改良入路結(jié)合股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并與經(jīng)皮入路結(jié)合股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)比較，均有滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2012年1月-2016年6月收治不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者共120例，根據(jù)手術(shù)入路將患者隨機(jī)分成兩組。改良入路組60例，男28例，女32例；年齡60～82歲，平均72.5歲；致傷原因?yàn)樗?2例，高處墜落傷20例，交通傷8例；合并內(nèi)科疾病為原發(fā)性高血壓14例，糖尿11例，慢性支氣管炎并肺氣腫5例，冠心病4例，肺心病2例，貧血和低蛋白血癥4例；按AO分型，31-A2.2型13例，31-A2.3型13例，31-A3.1型14例，31-A3.2型15例，31-A3.3型5例。經(jīng)皮入路組60例，男30例，女30例；年齡61～83歲，平均72.8歲；致傷原因?yàn)樗?0例，高處墜落傷21，交通傷9例；合并內(nèi)科疾病為原發(fā)性高血壓15例，糖尿病10例，慢性支氣管炎并肺氣腫6例，冠心病5例，肺心病2例，貧血和低蛋白血癥3例；按AO分型，31- A2.2型14例，31-A2.3型15例，31-A3.1型12例，31-A3.2型14例，31-A3.3型5例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均5.2 d。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。患者入院后完成相關(guān)檢查，請(qǐng)內(nèi)科協(xié)助治療相關(guān)內(nèi)科疾病后，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，確認(rèn)能夠耐受手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證后手術(shù)。

手術(shù)方法：①改良入路組：患者仰臥于手術(shù)床上，患髖墊高約15。，腰麻或全身麻醉下手術(shù)，大轉(zhuǎn)子下外側(cè)做8—12 cm的切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜，向前內(nèi)側(cè)牽開(kāi)上述3層組織，經(jīng)股外側(cè)肌近端與股直肌近端間隙進(jìn)入顯露轉(zhuǎn)子間骨折斷端，若有碎塊，應(yīng)保留骨塊附著的軟組織，直視下復(fù)位骨折斷端，重建股骨距，經(jīng)大轉(zhuǎn)子上部向股骨距鉆入2根克氏針臨時(shí)固定骨折，縱行剖開(kāi)股外側(cè)肌近端經(jīng)約4 cm至骨膜，經(jīng)股外側(cè)肌與骨膜間向股骨遠(yuǎn)端潛行剝離，插入股骨近端鎖定鋼板，緊貼轉(zhuǎn)子下股骨外側(cè)，經(jīng)近端鎖定孔安置配套導(dǎo)筒向股骨頭頸方向鉆入3根克氏針作導(dǎo)針。C臂透視確認(rèn)導(dǎo)引針位于頭頸內(nèi)，前傾角良好，依次拆除臨時(shí)固定克氏針和導(dǎo)引針，鉆孔，擰入近端3枚長(zhǎng)度合適鎖釘，經(jīng)皮鋼板遠(yuǎn)端鉆孔擰入3～4枚鎖釘。再次透視檢查骨折復(fù)位情況和內(nèi)固定位置能夠達(dá)到要求后，沖洗切口，逐層縫合。②經(jīng)皮入路組：患者仰臥于手術(shù)床上，患髖墊高約15。，腰麻或全身麻醉下手術(shù)，反復(fù)C臂透視確認(rèn)閉合牽引骨折結(jié)合手法復(fù)位獲得成功，并維持骨折位置，持續(xù)牽引，經(jīng)大轉(zhuǎn)子上部向股骨距鉆入2根克氏針臨時(shí)固定骨折，大轉(zhuǎn)子下股外側(cè)做6～8 cm切口，顯露股骨轉(zhuǎn)子部，縱行剖開(kāi)股外側(cè)肌約4 cm至骨膜。以下操作同改良入路組。

術(shù)后處理及評(píng)價(jià)方法：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治3d，進(jìn)行預(yù)防下肢靜脈血栓、抗骨質(zhì)疏松治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行早期非負(fù)重患肢康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)骨折愈合情況，決定患者下地、部分負(fù)重和完全負(fù)重時(shí)間。①術(shù)后判斷骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)X線顯示股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)基本解剖復(fù)位，頸干角及前傾角基本恢復(fù)至對(duì)側(cè)大小，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位于股骨頭中心水平[2]。記錄術(shù)中C臂透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。隨訪采用髖關(guān)節(jié)功能Hams評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]（包括疼痛、功能、畸形、運(yùn)動(dòng)范圍等4個(gè)方面，滿分100分，優(yōu)90～100分，良80～90分，可70～79分，差<70分）進(jìn)行評(píng)價(jià)。②觀察術(shù)后并發(fā)癥：內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、切割、骨折不愈合及延遲愈合、髖內(nèi)翻等。術(shù)后1、3、6、9、12、15個(gè)月分別進(jìn)行隨訪，每次隨訪攝X線片。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 12.0分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

至2017年6月，兩組患者中改良入路組死亡2例，經(jīng)皮入路組死亡3例，其余均獲得隨訪，平均13.5個(gè)月（12～15個(gè)月）。術(shù)后第2天復(fù)查X線判定是否達(dá)到骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，改良入路組達(dá)標(biāo)93.3%（56/60），經(jīng)皮入路組83.3%（50/60）。術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)改良入路組1例和經(jīng)皮入路組2例螺釘切割股骨頭，予延遲負(fù)重時(shí)間至骨愈合，兩組除死亡患者外，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，無(wú)骨折不愈合，均獲得骨愈合。改良入路組髖內(nèi)翻3.4%（2/58），經(jīng)皮入路組10.5% （6/57）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在術(shù)中C臂透視次數(shù)改良入路明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

討論

股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折，無(wú)論采用何種內(nèi)固定方式，都強(qiáng)調(diào)手術(shù)微創(chuàng)，操作過(guò)程中創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、失血量少、減少對(duì)患者生理內(nèi)環(huán)境干擾、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)不應(yīng)過(guò)多剝離骨折塊附著的軟組織、干擾骨的血循環(huán)，有利于保護(hù)骨折愈合的生物環(huán)境。股骨近端鎖定鋼板作為一種常用的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓外內(nèi)固定器材，對(duì)老年患者優(yōu)勢(shì)明顯，可重建股骨轉(zhuǎn)子部外側(cè)壁的完整性，3枚擰入股骨頸的螺釘，由于應(yīng)力分散，有抗切割和抗旋轉(zhuǎn)作用。股骨近端鎖定鋼板不能對(duì)骨折進(jìn)行加壓作用，要求在鋼板固定前，力爭(zhēng)骨折復(fù)位滿意，骨折斷端間不能有分離。現(xiàn)多主張采用經(jīng)皮微創(chuàng)方法安置鋼板固定骨折，主要通過(guò)手法復(fù)位和閉合牽引，利用軟組織張力使骨折碎塊復(fù)位，其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、骨折愈合率高和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，該方法被骨科醫(yī)師普遍認(rèn)可。但經(jīng)皮入路手術(shù)過(guò)程中骨折的復(fù)位情況主要依靠C臂透視，因受患者體位、C臂放置角度和操技術(shù)等限制，其二維透視圖像結(jié)果與骨折具體復(fù)位情況存在偏差，不能真實(shí)反映出骨折復(fù)位質(zhì)量，這是經(jīng)皮入路的不足。特別骨折塊間有軟組織嵌入的粉碎性和難復(fù)性轉(zhuǎn)子間骨折，采用經(jīng)皮入路方法股骨距處骨折復(fù)位不滿意，不能重建內(nèi)側(cè)支撐，骨折復(fù)位質(zhì)量不滿意是導(dǎo)致國(guó)人股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗和髖內(nèi)翻的危險(xiǎn)因素之一[4]，可增加術(shù)后并發(fā)癥，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。改良入路是股骨近端外側(cè)入路與髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路下段的結(jié)合，有如下的解剖特點(diǎn)：①該切口不破壞周圍肌肉的完整性。②經(jīng)股直肌和股中間肌近端間隙游離顯露，無(wú)神經(jīng)和血管界面，術(shù)中無(wú)大的出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后無(wú)肌肉失神經(jīng)功能。③將股外側(cè)肌和股直肌分別向內(nèi)外側(cè)牽開(kāi)，直接到達(dá)股骨頸基底部與轉(zhuǎn)子間線前方區(qū)域，此為轉(zhuǎn)子間骨折常發(fā)生部位。改良入路是介于有限切開(kāi)復(fù)位和閉合復(fù)位之間的一種方法，與經(jīng)皮入路相比，操作過(guò)程不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和增加出血量、加重對(duì)患者的創(chuàng)傷和生理內(nèi)環(huán)境的干擾、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，僅皮膚切口（8～12 cm）較經(jīng)皮入路（6～8 cm）延長(zhǎng)，切開(kāi)皮膚、皮下組織和筋膜后，從股外側(cè)肌和股直肌間隙進(jìn)入顯露骨折處，同樣具有經(jīng)皮入路不剝離骨膜、不增加醫(yī)源性損傷骨塊愈合的內(nèi)環(huán)境的優(yōu)點(diǎn)，并且可直視下復(fù)位骨折，特別是股骨距的復(fù)位，更好重建內(nèi)側(cè)支撐，提高骨折復(fù)位質(zhì)量，有利于降低術(shù)后內(nèi)固定失效和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后X線顯示骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)率：改良入路骨折復(fù)位達(dá)標(biāo)率（93.3%）高于經(jīng)皮入路骨折復(fù)位達(dá)標(biāo)率（83.3%）；隨訪中并發(fā)髖內(nèi)翻，改良入路組髖內(nèi)翻3.4%低于經(jīng)皮入路組10.5%，是其優(yōu)點(diǎn)的體現(xiàn)。故采用改良入路可提高骨折復(fù)位質(zhì)量，降低髖內(nèi)翻發(fā)生率，減少股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素。從表1中分析發(fā)現(xiàn)，改良入路除具有經(jīng)皮入路的優(yōu)點(diǎn)外，還可減少術(shù)中透視次數(shù)，降低放射線對(duì)醫(yī)護(hù)人員的傷害。故改良入路結(jié)合股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折也是臨床中一種實(shí)用的微創(chuàng)方法，值得推廣。

改良入路術(shù)中應(yīng)注意：①肥胖、股部肌肉肥厚患者需適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)切口。②經(jīng)股外側(cè)肌近端與股直肌間隙進(jìn)行顯露時(shí)，間隙不要分離太長(zhǎng)，以免損傷肌肉間穿支血管神經(jīng)。③直視下顯露股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，股骨距應(yīng)基本解剖復(fù)位，重建內(nèi)側(cè)支撐很重要，有利于骨折復(fù)位固定后穩(wěn)定。

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