陳琛 朱才新 陳國(guó)利 陳輝 張儀

摘要 本文探討低溫等離子對(duì)咽旁隙神經(jīng)鞘膜瘤治療方法及效果。在全麻下采用低溫等離子切除治療咽旁隙神經(jīng)鞘膜瘤患者1例，手術(shù)效果滿意?？梢?jiàn)，低溫等離子切除咽旁隙神經(jīng)鞘膜瘤的效果好、出血少、對(duì)周圍組織創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快。

關(guān)鍵詞 低溫等離子；咽旁隙；神經(jīng)鞘膜瘤

我科于2017年2月在全麻下低溫等離子切除咽旁隙神經(jīng)鞘膜瘤1例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

病歷資料

患者，女性，51歲，因“吞咽時(shí)疼痛不適2年”于2017年2月來(lái)我院就診。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽時(shí)疼痛不適，無(wú)咽痛、發(fā)熱、乏力、咳嗽、咽部出血、張口困難等不適，頸部活動(dòng)無(wú)受限，未予重視。近日吞咽時(shí)疼痛加重，伴明顯咽喉阻塞感，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頸部CT示左側(cè)咽旁間隙占位，建議進(jìn)一步檢查。為進(jìn)一步診治前來(lái)我院就診，收入院，建議手術(shù)治療。既往體健。

入院?？撇轶w：左側(cè)腭弓及扁桃體向右移位，左側(cè)軟腭及咽側(cè)壁飽滿無(wú)壓痛，無(wú)張口困難，隱窩口無(wú)滲出物。頭頸見(jiàn)兩側(cè)腮區(qū)無(wú)腫脹，頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，無(wú)抵抗，左側(cè)頸部頜下腺區(qū)未觸及腫物，皮膚色澤正常。入院后鼻咽部增強(qiáng)CT（圖1）示左咽旁間隙內(nèi)，左頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處可見(jiàn)一圓形腫物，大小約52 mm×41 mm，成不均勻?qū)嵭猿煞?，CT值36 HU，其內(nèi)顯示多發(fā)小片狀鈣化，腫塊外形光滑，周圍組織被推擠移位，增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈輕度不均勻強(qiáng)化，頸內(nèi)外動(dòng)脈分支開(kāi)大，類似“抱球”樣改變。

初步診斷：左咽旁間隙腫瘤（待查）。

入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，待術(shù)前檢查結(jié)果排除手術(shù)禁忌證后，擇日行低溫等離子刀經(jīng)口腔行咽旁間隙腫物切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者仰臥位，由麻醉師經(jīng)右鼻氣管插管實(shí)施靜脈復(fù)合全身麻醉。麻醉滿意后，0.5%碘伏常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾單。重置患者于仰臥、頭稍后仰位，放置開(kāi)口器撐開(kāi)口腔，暴露扁桃體，用5874號(hào)低溫等離子刀頭，采用7檔消融，4檔止血，切開(kāi)患側(cè)舌腭弓邊緣黏膜，暴露左扁桃體被膜，沿被膜由上向下分離至扁桃體下極后將其完整切除，充分止血后，檢查左扁桃體窩外側(cè)及其上方可觸及明顯包塊，繼續(xù)用5874號(hào)低溫等離子刀頭自扁桃體窩外側(cè)縱行切開(kāi)舌腭肌及咽上縮肌，切口長(zhǎng)約5 cm，進(jìn)入咽旁間隙，暴露腫物，見(jiàn)腫物有包膜，觸腫物感質(zhì)地稍硬，穿刺證實(shí)為實(shí)體腫物，用手指及剝離子沿腫物被膜表面向腫物周圍及基底部鈍性分離，在腫物后內(nèi)側(cè)見(jiàn)頸動(dòng)脈與腫物粘連，分離腫物與頸動(dòng)脈，分離腫物外側(cè)的翼內(nèi)肌和莖突，將腫物提起暴露其基底部，分離基底部粘連軟組織，將腫物完整切除。用3%過(guò)氧化氫溶液及生理鹽水沖洗術(shù)腔，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，自切口下端放置皮片引流條，間斷縫合手術(shù)切口，術(shù)畢。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大；咽旁間隙腫物大小約5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，包膜完整，質(zhì)地稍硬，顏色淡黃，與周圍組織粘連明顯，后內(nèi)與頸內(nèi)動(dòng)脈粘連。手術(shù)順利，術(shù)中出血約100 mL，術(shù)后安返病房，留取組織送病檢。術(shù)后給予預(yù)防感染、預(yù)防出血等對(duì)癥處理。病理檢查結(jié)果提示神經(jīng)鞘膜瘤。術(shù)后治療后4d，患者病情穩(wěn)定，辦理出院。出院后隨訪3個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)（見(jiàn)圖2）。

討論

咽旁隙腫瘤的發(fā)病率不高，Stell等報(bào)道原發(fā)于咽旁間隙的腫瘤僅占頭頸部腫瘤的0.5%。Hamza等報(bào)道咽旁間隙腫瘤中，95%為原發(fā)性腫瘤，其中80%為良性腫瘤，惡性腫瘤中絕大多數(shù)為轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)良性腫瘤中，50%源于涎腺，大部分為源于腮腺深葉的多形性腺瘤；30%為神經(jīng)源性腫瘤，多數(shù)為源于Ⅸ～Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)和交感神經(jīng)的神經(jīng)鞘膜瘤、神經(jīng)纖維瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤；20%為軟組織瘤，包括血管瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、橫紋肌瘤和纖維瘤[1]。由于咽旁隙位置較深，解剖比較復(fù)雜，一般情況下根據(jù)病史、體格檢查難以明確診斷。X線檢查只能發(fā)現(xiàn)鄰近骨質(zhì)破壞情況，亦不能做出明確診斷。有條件者首選CT、MRI檢查。CT能很好地顯示咽旁間隙的軟組織，對(duì)腫瘤的大小、形狀及其與鄰近組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系有很好的顯示。MRI以其對(duì)軟組織的高分辨率、多平面成像和對(duì)血管結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確定位等特點(diǎn)，更易辨別咽旁隙腫瘤的部位、范圍及與血管神經(jīng)的毗鄰關(guān)系，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路[2]。

關(guān)于咽旁間隙腫瘤的手術(shù)入路方面仍是國(guó)內(nèi)外學(xué)者爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。經(jīng)頸部切開(kāi)暴露好，但損傷大，有時(shí)需要切開(kāi)下頜骨；經(jīng)口腔切口小，但手術(shù)操作困難。但無(wú)論哪種術(shù)式的選擇都要注意：①最大可能地直接暴露腫瘤及完全切除、腫瘤；②最大可能地保護(hù)好重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)；③最大可能地不發(fā)生或減少手術(shù)并發(fā)癥。總之，基于咽旁間隙腫瘤的解剖、病理及發(fā)病學(xué)特點(diǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)可疑患者進(jìn)行詳細(xì)病史詢問(wèn)及體格檢查，同時(shí)做必要的輔助檢查，如CT、MRI及血管造影等，以達(dá)到早期準(zhǔn)確的診斷以及積極、有效而安全的治療目的。

本例患者采用的低溫等離子切除術(shù)。我科于2012年引進(jìn)美國(guó)杰西低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，低溫等離子消融系統(tǒng)是一項(xiàng)新興技術(shù)，它有別于電刀、激光、微波等設(shè)備，能夠在低溫下對(duì)病變組織進(jìn)行切割和消融，所以對(duì)手術(shù)部位的副損傷非常小，具體體現(xiàn)在較傳統(tǒng)手術(shù)有出血少，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外耳鼻咽喉科領(lǐng)域已經(jīng)廣泛應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]何建，馬世融，陳彤.咽旁隙腫瘤及其手術(shù)入路的選擇[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6（1）：55.