馮敏　唐成武

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科措施在結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2015年8月～2017年8月間124例結(jié)腸癌患者在本院行手術(shù)治療，其中61例患者接受加速康復(fù)外科治療（ERAS組），其余 63例患者接受常規(guī)治療（對(duì)照組）。比較兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥等。 結(jié)果 ERAS組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間（32.45±5.24 vs 57.32±5.24，P=0.0000）h，排便時(shí)間（68.24±9.65 vs 94.25±11.41，P=0.0000）h，進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間（3.74±0.92 vs 5.23±1.12，P=0.0000）d，術(shù)后住院時(shí)間（12.14±2.74 vs 15.24±3.47，P=0.0000）d，總住院時(shí)間（15.47±2.78 vs 19.34±3.24，P=0.0000）d，住院費(fèi)用（48527.85±304.21 vs 52342.21±345.22，P=0.0000）元，均較對(duì)照組明顯減少。ERAS組肺部感染（3/61 vs 12/63，P=0.0159）、尿潴留（4/61 vs 13/63，P=0.0227）、泌尿系感染（3/61 vs 11/63，P=0.0102）發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。兩組深靜脈血栓（1/61 vs 3/63，P=0.3252）、切口感染（9/61 vs 12/63，P=0.5239）、吻合口出血（3/61 vs 4/63，P=0.7299）、吻合口漏（2/61 vs 3/63，P=0.6747）發(fā)生率無(wú)明顯差異。 結(jié)論 加速康復(fù)外科措施能促進(jìn)結(jié)腸癌患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸癌；加速康復(fù)外科；并發(fā)癥；康復(fù)；圍手術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）20-0064-04

Pathogen distribution and antimicrobial resistance in neurological intensive care unit

FENG Min TANG Chengwu

Department of Surgery， First Affiliated People's Hospital of Huzhou University， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of applying enhanced recovery after surgery （ERAS） in patients with colon carcinoma treated with radical surgery. Methods 124 patients with colon carcinoma in our hospital from August， 2015 to August， 2017 were through radical surgery. Out of them， 61 received ERAS treatment （ERAS group） and 61 received conventional treatment（control group）. The time of restored enteric function， defecation， semi-liquid diet consumed， hospital stay after surgery and overall hospital stay as well as the hospitalization expenses and complications after surgery were compared in two groups. Results There were significant decreases in the time of restored enteric function （32.45±5.24 vs 57.32±5.24， P=0.0000）h， defecation（68.24±9.65 vs 94.25±11.41， P=0.0000）h， semi-liquid diet consumed （3.74±0.92 vs 5.23±1.12， P=0.0000）d， hospital stay after surgery （12.14±2.74 vs 15.24±3.47， P=0.0000）d and overall hospital stay（15.47±2.78 vs 19.34±3.24， P=0.0000）d as well as the hospitalization expenses（48527.85±304.21 vs 52342.21±345.22， P=0.0000） RMB in ERAS group than those in control group. The incidence of pulmonary infection（3/61 vs 12/63， P=0.0159）， retention of urine（4/61 vs 13/63， P=0.0227） and urinary tract infection（3/61 vs 11/63， P=0.0102） in ERAS group was significantly lower than control group. There was no significant difference in the incidence of deep vein thrombosis（1/61 vs 3/63， P=0.3252）， incision infection （9/61 vs 12/63， P=0.5239）， anastomotic bleeding（3/61 vs 4/63， P=0.7299） and anastomotic leaking（2/61 vs 3/63， P=0.6747） between two groups. Conclusion ERAS could improve the recovery of patients with colon carcinoma treated with radical surgery and decrease the incidence of complications.

[Key words] Colon carcinoma； Enhanced recovery after surgery； Complication； Recovery； Peri-operative period

結(jié)腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率居我國(guó)惡性腫瘤的第四位，并有逐漸上升的趨勢(shì)[1]。目前針對(duì)結(jié)腸癌最有效的治療手段是根治切除。結(jié)腸腫瘤傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理方法患者常較痛苦，患者承受的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激巨大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指通過(guò)各種手術(shù)前后的準(zhǔn)備措施，來(lái)降低手術(shù)引起的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)，在臨床實(shí)踐中被到越來(lái)越多的應(yīng)用。本研究將ERAS應(yīng)用于結(jié)腸癌手術(shù)患者，探討其對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響。

1資料與方法

1.1 病例選擇

回顧性研究 2015年8月～2017年8月間在本院行手術(shù)治療的124例結(jié)腸癌患者，根據(jù)治療方法不同分為ERAS組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡75歲以下；無(wú)全身轉(zhuǎn)移；無(wú)手術(shù)禁忌證；無(wú)血液免疫系統(tǒng)疾病；簽署治療知情同意書(shū)。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 ERAS處理措施

加速康復(fù)（ERAS）組采用ERAS措施處理，對(duì)照組采用常規(guī)措施處理。見(jiàn)表2。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、 進(jìn)食半流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、尿潴留、深靜脈血栓、切口感染、泌尿系感染、吻合口出血、吻合口漏）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

ERAS組腸功能恢復(fù)時(shí)間（32.45±4.34 vs 57.32±5.24，P=0.0000）h，排便時(shí)間（68.24±9.65 vs 94.25±11.41，P=0.0000）h，進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間（3.74±0.92 vs 5.23±1.12，P=0.0000）d，術(shù)后住院時(shí)間（12.14±2.74 vs 15.24±3.47， P=0.0000）d，總住院時(shí)間（15.47±2.78 vs 19.34±3.24，P=0.0000）d，住院費(fèi)用（48527.85±304.21 vs 52342.21±345.22，P=0.0000）元，均較對(duì)照組明顯減少。見(jiàn)表3。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

ERAS措施可明顯減少肺部感染（3/61 vs 12/63，P=0.0159）、尿潴留（4/61 vs 13/63，P=0.0227）、泌尿系感染（3/61 vs 11/63，P=0.0102）等并發(fā)癥的發(fā)生率。兩組深靜脈血栓（1/61 vs 3/63，P=0.3252）、切口感染（9/61 vs 12/63，P=0.5239）、吻合口出血（3/61 vs 4/63，P=0.7299）、吻合口漏（2/61 vs 3/63，P=0.6747）發(fā)生率無(wú)明顯差異。見(jiàn)表4。

3討論

結(jié)腸癌在全球范圍內(nèi)發(fā)病率逐年升高，全球每年大約有120萬(wàn)新發(fā)病例，有超過(guò)60萬(wàn)例患者死于結(jié)腸癌[2，3]。在我國(guó)，結(jié)腸癌發(fā)病率同樣出現(xiàn)上升趨勢(shì)。結(jié)腸癌早期可無(wú)特異性表現(xiàn)，給早期診斷帶來(lái)困難。手術(shù)切除是公認(rèn)的根治結(jié)腸癌最直接的治療方法。

外科手術(shù)的本質(zhì)是切除病灶、術(shù)后組織修復(fù)和功能康復(fù)[4]。手術(shù)引起的創(chuàng)傷刺激通過(guò)激發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺素軸使得患者體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，誘發(fā)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)和內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)一步造成患者恢復(fù)緩慢[5-8]。因此需要在圍手術(shù)期采取積極措施及準(zhǔn)備，以減少患者應(yīng)激反應(yīng)，最大限度減少對(duì)正常內(nèi)環(huán)境的干擾，促進(jìn)患者快速康復(fù)[9]。

ERAS理念是本世紀(jì)初出現(xiàn)的以減少術(shù)后應(yīng)激，促進(jìn)患者康復(fù)為目的包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一系列干預(yù)措施[10-12]。ERAS理念強(qiáng)調(diào)的不僅是手術(shù)操作的輕柔、細(xì)致或快捷，而是運(yùn)用成熟的理論與措施來(lái)減少患者的應(yīng)激反應(yīng)從而達(dá)到降低患者機(jī)體炎癥反應(yīng)的目的，最終實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)。ERAS理念改變了很多常規(guī)圍手術(shù)期的流程，如術(shù)前2～3 h飲葡萄糖溶液，不常規(guī)清潔腸道[13，14]，術(shù)后早期恢復(fù)飲食，早期下床等[15]。通過(guò)一系列大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，ERAS被證實(shí)能很大程度減少手術(shù)應(yīng)激，加快患者康復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量及免疫功能的恢復(fù)。ERAS理念已被廣泛接受及應(yīng)用，并在2015年被納入中國(guó)結(jié)直腸手術(shù)專家共識(shí)[16，17]。

ERAS理念在結(jié)腸癌術(shù)前準(zhǔn)備中省去了腸道準(zhǔn)備，減少了腸道刺激和電解質(zhì)紊亂，尤其對(duì)老年患者，減少了吻合口不良事件的幾率[18]。此外胃管的使用減少，降低了惡心嘔吐的發(fā)生，避免了由此而引發(fā)的肺部感染[19]。不放或早期拔除腹腔引流管可以減少腹腔內(nèi)的刺激，從而減少了滲出和腸管粘連，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。早期拔除導(dǎo)尿管可以讓患者自己控制神經(jīng)功能調(diào)節(jié)，有利于患者早期下地行走，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后早期進(jìn)食可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)功能盡早恢復(fù)，保持腸黏膜屏障的完整性，并且適當(dāng)減少補(bǔ)液量可以促進(jìn)腸功能恢復(fù)，術(shù)后早期下床可以減少肺部感染和下肢血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間和住院費(fèi)用均較對(duì)照組明顯減少。且ERAS組術(shù)肺部感染、尿潴留、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低。而兩組深靜脈血栓、切口感染、吻合口出血、吻合口漏發(fā)生率無(wú)明顯差異。表明ERAS措施能顯著降低手術(shù)應(yīng)激，是患者從手術(shù)創(chuàng)傷中快速康復(fù)，且不會(huì)增加吻合口不良事件的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Li M，Wang S，Han X，et al. Cancer mortality trends in an industrial district of Shanghai，China，from 1974 to 2014，and projections to 2029[J]. Oncotarget，2017，8（54）：92470-92482.

[2] 張玥，石菊芳，黃慧瑤，等. 中國(guó)人群結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)分析[J]. 中華流行病學(xué)雜志，2015，（7）：709-714.

[3] 龔楊明，吳春曉，張敏璐，等. 上海人群結(jié)直腸癌生存率分析[J]. 中國(guó)癌癥雜志，2015，（7）：497-504.

[4] 章厚道，潘書(shū)鴻，張從雨，等. 快速康復(fù)外科對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19（11）：861-865.

[5] 王亞儒，唐孝良，陳永樂(lè)，等. 不同手術(shù)方式對(duì)結(jié)腸癌患者療效及免疫功能的影響[J]. 實(shí)用癌癥雜志，2016， 31（9）：1423-1425.

[6] 郭宏斌，劉超. 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療直腸癌的臨床療效及對(duì)免疫功能的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016， 20（1）：65-68.

[7] 王光大，武中林，趙陽(yáng)，等. 免疫功能與食管鱗癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)系研究[J]. 河北醫(yī)藥，2015，（24）：3775-3776.

[8] 金志良，徐炎華. 中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合化療對(duì)晚期結(jié)腸癌患者免疫功能及生活質(zhì)量的影響[J]. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，18（2）：25-28.

[9] 馮金華，黃明君，胡艷杰，等. 加速康復(fù)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后炎性指標(biāo)和免疫功能影響的研究進(jìn)展[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2015，（4）：548-551.

[10] Jones D，Musselman R，Pearsall E，et al. Ready to go home Patients' experiences of the discharge process in an enhanced recovery after surgery （ERAS） program for colorectal surgery[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery，2017，21（11）：1865-1878.

[11] Nimmo SM，F(xiàn)oo ITH，Paterson HM. Enhanced recovery after surgery：Pain management[J]. Journal of Surgical Oncology，2017，116（5）：583-591.

[12] Kagedan DJ，Devitt KS，Tremblay St-Germain A，et al. The economics of recovery after pancreatic surgery：Detailed cost minimization analysis of an enhanced recovery program[J]. HPB，2017，19（11）：1026-1033.

[13] Bray MS，Appel AL，Kallies KJ，et al. Implementation of an enhanced recovery after surgery program for colorectal surgery at a community teaching hospital[J]. WMJ，2017， 116（1）：22-26.

[14] Oliveira RA，Guatura G，Peniche ACG，et al. An integrative review of postoperative accelerated recovery protocols[J]. AORN Journal，2017，106（4）：324-330 e325.

[15] Vendler MMI，Haidari TA，Waage JE，et al. Incidence of venous thromboembolic events in enhanced recovery after surgery for colon cancer：A retrospective，population-based cohort study[J]. Colorectal Disease，2017，19（11）：O393-O401.

[16] 江志偉，李寧. 結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)（2015版）[J]. 中華胃腸外科雜志，2015，18（8）：785-787.

[17] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)加速康復(fù)外科協(xié)作組. 結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)（2015版）[J]. 中華消化外科雜志，2015，14（8）：606-608.

[18] 浙江省結(jié)直腸腫瘤加速康復(fù)外科研究工作組. 基于臨床多中心研究的結(jié)直腸癌加速康復(fù)外科綜合治療模式浙江共識(shí)[J]. 中華胃腸外科雜志，2016，19（3）：241-245.

[19] 許新才，田玉龍，劉建捷，等. 加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下行結(jié)直腸癌根治術(shù)的療效評(píng)價(jià)[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，40（3）：302-304，307.

[20] 王希，黃建華，羅浩元，等. 加速康復(fù)外科對(duì)腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者免疫功能及近期結(jié)局的影響[J]. 腹腔鏡外科雜志，2016，21（11）：837-841.

（收稿日期：2018-01-04）