李本通

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院ICU，江蘇南京 211102

創(chuàng)傷危重患者一方面因創(chuàng)傷攝入減少，另一方面創(chuàng)傷是一種急性應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激可以引起內(nèi)分泌及代謝功能的紊亂，出現(xiàn)代謝率增高，結(jié)果使機(jī)體缺少足夠的能量、氮源及營養(yǎng)素來修復(fù)組織[1]。因此營養(yǎng)支持是創(chuàng)傷危重患者綜合治療的重要部分。近年來大量研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持利于改善與維持腸道粘膜細(xì)胞的完整性，屏障功能完整，腸道內(nèi)細(xì)菌不發(fā)生移位，減少感染的發(fā)生[2]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于創(chuàng)傷危重患者的恢復(fù)，能夠縮短病死率及住院時(shí)間[3]。但是目前谷氨酰胺在危重患者中的應(yīng)用仍有爭議，有報(bào)道認(rèn)為，谷氨酰胺利于創(chuàng)傷危重患者的結(jié)局，也有報(bào)道認(rèn)為，谷氨酰胺并不能減少創(chuàng)傷危重患者的病死率[4]。該文通過研究2014年1月—2016年1月該院收治的82例創(chuàng)傷危重患者不同成分的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷危重患者營養(yǎng)及免疫功能的影響，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

表2 干預(yù)前后兩組患者免疫指標(biāo)比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者免疫指標(biāo)比較（±s）

注：* 與本組治療前相比，P＜0.05；△與治療后相比，P＜0.05。

組別 時(shí)間對照組觀察組治療前治療后治療前治療后I g G(g/L) I g M(g/L) I g A(g/L) C 3(g/L) C 4(g/L) C D 3+(%) C D 8+(%) C D 4+(%) C D 4+/C D 8+1 1.2±3.7 1（1 2.9±3.8 9）*1 0.6±3.1 3（1 4.4±4.2 2）*△1.3 2±0.8 3（1.2 2±0.5 3）*1.3 8±0.8 8（1.1 2±0 3 3）*△2.9 1±1.6 9（2.4±1.4 1）*3.0 1±1.4 8（2.3 7±1.1 9）*△0.3 8±0.0 6（0.4 8±0.0 7）*0.3 3±0.0 6（0.5 3±0.0 8）*△1.1 4±0.1 1（1.3 9±0.3 1）*1.1 7±0.1 1（1.4 9±0.3 3）*△5 5.3±6.9（6 4.4±1 2.4）*5 4.2±7.8（7 5.1±6.8）*△2 7.1±3.1（2 5.7±2.4）*2 7.5±2.9（2 4.6±2.9）*△4 2.2 8±5.4 5（4 7.2 6±5.9 2）*4 1.9 2±5.3 0（4 8.2 6±5.7 3）*△1.4 9±0.6 9 1.7 9±0.5 9 1.4 4±0.6 1（1.9 9±0.8 9）*△

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的82例創(chuàng)傷危重患者作為研究對象，隨機(jī)為患者編號，偶數(shù)患者為對照組，奇數(shù)組為觀察組。對照組男性24例，女性17例，年齡30～67歲，平均年齡（42.3±2.4）歲；觀察組男性 25例，女性16例，年齡 30～70 歲，平均年齡（43.1±2.5）歲；兩組患者基線資料經(jīng)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因創(chuàng)傷引起的危重患者，APACHE II≥20分[5]。②經(jīng)評估無腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證。③獲得患者的知情同意，并獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并除外傷外其他的軀體疾病。②既往曾經(jīng)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。③合并胃腸道外傷、胃腸道內(nèi)科疾病或因既往胃腸手術(shù)影響消化吸收。

1.2 方法

兩組患者均在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，具體方法為[6]：腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇鼻胃插管、經(jīng)口、胃造口、空腸造口等途徑。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評估結(jié)果0～7分的患者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。采用勻漿飲食，由天然食物加工而成，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的蛋白及其他物質(zhì)的需要量，營養(yǎng)師折算成食物。在腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中還應(yīng)注意，患者是否具有過敏的食物或不能耐受的食物。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充谷氨酰胺（國藥準(zhǔn)字 H20100235）。 劑量 0.5 mg/（kg·d），通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，療程為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 2周后比較兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo) 血清白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)、前白蛋白(PA)及血紅蛋白(Hb)等。

1.3.2 2周后比較兩組患者的免疫指標(biāo) 在腸內(nèi)營養(yǎng)第1天及腸內(nèi)營養(yǎng)14 d抽取外周靜脈血。細(xì)胞免疫指標(biāo)：CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞亞群采用免疫酶染色技術(shù)測定。 抗體和補(bǔ)體：IgA、IgM、IgG、C3、C4 免疫比濁法測定。試劑來源于上海信帆生物科研所。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料均以頻數(shù)(頻率)表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)評估比較

兩組患者干預(yù)之前ALB、TP、PA、Hb 4個(gè)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后ALB、TP、PA、Hb均提高，觀察組提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)評估比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)評估比較（±s）

注：* 與本組治療前相比，P＜0.05；△與治療后相比，P＜0.05。

組別時(shí)間A L B(g/L)T P(g/L)P A(g/L) H b(g/L)對照組觀察組治療前治療后治療前治療后3 0.2±0.7 1（3 1.9±0.8 9）*3 0.6±0.1 3（3 4.4±0.2 2）*△5 1.0 2±1.8 3（5 6.2 2±1.5 3）*5 1.3 8±1.8 8（6 1.1 2±1.3 3）*△1 3 2.9 1±1 1.6 9（1 4 4.4±1 1.4 1）*1 3 3.0 1±1 1.4 8（1 6 2.3 7±1 1.1 9）*△9 4.3 8±1.0 6（9 8.4 8±1.0 7）*9 4.3 3±1.0 5（1 0 0.5 3±1.0 8）*△

2.2 干預(yù)前后兩組患者免疫指標(biāo)比較

觀察組、對照組干預(yù)之前各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均改善,觀察組改善更明顯。IgM、IgA干預(yù)后均下降,觀察組下降更明顯。IgG干預(yù)后均上升,觀察組上升更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

早期營養(yǎng)支持治療利于增強(qiáng)患者免疫力，也利于患者的康復(fù)。在創(chuàng)傷的患者，血流動(dòng)力學(xué)會(huì)改變，腸道處于低灌注狀態(tài)，腸道粘膜屏障功能受損，腸道菌群易移位，引起感染。谷氨酰胺是人體內(nèi)的人體必需氨基酸，有利于蛋白質(zhì)的合成，利用機(jī)體的營養(yǎng)。該研究觀察組在加入谷氨酰胺后，與對照組相比治療后ALB、TP、PA、Hb 4 個(gè)指標(biāo)均提高（P＜0.01），觀察組治療后分別為（34.4±0.22）g/L、（61.12±1.33）g/L、（162.37±11.19）mg/L、（100.53±1.08）g/L，上升更明顯（t=2.001、6.712、3.290、12.462，P＜0.01）。 薛長勇[7]等研究發(fā)現(xiàn)：將谷氨酰胺用于重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)，ALB上升至（35.76±3.12）g/L。在創(chuàng)傷危重患者加服谷氨酰胺利于機(jī)體負(fù)氮平衡的調(diào)整，利于腸道粘膜屏障功能的維護(hù)，利于機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)。該研究發(fā)現(xiàn)免疫功能方面：觀察組、對照組干預(yù)后 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+ 均改善（P＜0.01），觀察組改善更明顯（t=2.301、3.712、3.090，P＜0.01）。IgM、IgA 干預(yù)后均下降，觀察組下降更明顯（t=3.321、4.002，P＜0.01）。IgG 干預(yù)后均上升，觀察組上升更明顯（t=3.002，P＜0.01）。 郭麗娜[8]研究發(fā)現(xiàn)：在創(chuàng)傷患者加入谷氨酰胺第15天，免疫指標(biāo)IgA、IgG、IgM 上升至（3.04±1.07）、（13.83±2.92）、（1.69±0.43）g/L，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+改善至 （33.07±6.66）%、（23.29±5.29）%、（1.55±0.43）%， 同時(shí)營養(yǎng)指標(biāo) TP、PA 、ALB、TRF 分別提高至 （71.79±7.16）g/L、（264.34±10.89）mg/L、（43.27±7.46）g/L、（3.1±1.09）g/L，與該文研究結(jié)果類似。

綜上所述，補(bǔ)充谷氨酰胺利于創(chuàng)傷危重患者的營養(yǎng)，提高患者的免疫功能，值得推廣。