郝巨民

（山西省晉中市和順縣人民醫(yī)院普外科，陜西 晉中 032700）

結(jié)石性膽囊炎是指由膽囊結(jié)石所引起的膽囊炎。此病是臨床上常見的急腹癥。此病患者病情的嚴(yán)重程度與其結(jié)石梗阻的部位、結(jié)石的大小及其體內(nèi)炎癥反應(yīng)的輕重等有關(guān)。過去，臨床上對老年重癥結(jié)石性膽囊炎患者多進(jìn)行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率較高。近年來，臨床上多半先對老年重癥結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)（又叫經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)），待其生命體征平穩(wěn)后，再擇期對其進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得了顯著的成效。本文主要研究用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)對老年重癥結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2016年7月至2017年7月山西省晉中市和順縣人民醫(yī)院普外科收治的92例老年重癥結(jié)石性膽囊炎患者。這些患者的病情均經(jīng)綜合檢查（如X線檢查、B超檢查、膽道造影檢查、CT檢查等）得到確診，其年齡均≥60歲，且其均存在腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。將這些患者隨機分為腹腔鏡手術(shù)組和聯(lián)合手術(shù)組。在腹腔鏡手術(shù)組患者中，有男28例（占60.87%），女18例（占39.13%）；其年齡為60～91歲，平均年齡為（74.13±5.67）歲。在聯(lián)合手術(shù)組患者中，有男30例（占65.22%），女16例（占34.78%）；其年齡為61～88歲，平均年齡為（73.76±5.38）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對腹腔鏡手術(shù)組患者進(jìn)行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)，方法是：對患者進(jìn)行全身麻醉，協(xié)助其取仰臥位。在其臍下做一個小切口，用氣腹針進(jìn)行穿刺，為其建立人工氣腹。待人工氣腹建立成功后，經(jīng)此切口置入腹腔鏡，探查患者膽囊的大小和形態(tài)。在其右側(cè)腹部做兩個穿刺孔（分別位于右側(cè)肋緣與鎖骨正中線的相交處及右側(cè)肋緣與腋前線的相交處），在其劍突下做一個穿刺孔，置入手術(shù)器械。在腹腔鏡的輔助下解剖患者的膽囊三角，準(zhǔn)確地分離其膽囊動脈和膽囊管。夾閉并剪斷其膽囊管，將膽囊切除，對創(chuàng)面進(jìn)行止血。將膽囊從其腹壁切口（劍突下的切口）內(nèi)取出。最后關(guān)閉其氣腹，為其放置引流管，縫合其手術(shù)切口。對聯(lián)合手術(shù)組患者先進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)，待其生命體征平穩(wěn)后再擇期對其進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對其進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)的方法是：術(shù)前對患者進(jìn)行B超檢查，明確其膽囊、肝臟的位置，并確定穿刺的部位。對患者進(jìn)行局部麻醉，在其膽囊床上中1/3處（經(jīng)肝臟）進(jìn)行穿刺，在穿刺的過程中應(yīng)盡量避免損傷其肝臟血管和肝內(nèi)膽管。穿刺成功后，用穿刺針進(jìn)行回吸，待回吸液確認(rèn)為膽汁后，于穿刺孔內(nèi)置入豬尾巴導(dǎo)管（型號為6-8F），導(dǎo)管置入的深度為4～6 cm。待上述操作完成后，再次對患者進(jìn)行B超檢查，確認(rèn)導(dǎo)管放置的位置。待確認(rèn)導(dǎo)管放置的位置無誤后，將導(dǎo)管與引流袋相連接，對患者進(jìn)行持續(xù)引流。在對患者進(jìn)行引流期間需密切監(jiān)測其各項生命體征。若術(shù)后患者的體溫恢復(fù)正常、膽囊內(nèi)的炎癥反應(yīng)明顯減輕，且對其進(jìn)行影像學(xué)檢查顯示其未發(fā)生結(jié)石嵌頓，其膽囊的大小正常、膽囊水腫的癥狀消失，且其膽囊壁的厚度≤4 mm，則可擇期對其進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對該組患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的方法與腹腔鏡手術(shù)組患者相同。本研究中，觀察組患者進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)間隔的平均時間為（14.36±2.92）d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥（如腹腔感染、多器官功能障礙綜合征、膽瘺、腸穿孔、氣胸、肝損傷等）的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS13.0軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

聯(lián)合手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于腹腔鏡手術(shù)組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

結(jié)石性膽囊炎是消化內(nèi)科的常見病。老年人是此病的高發(fā)群體。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，老年結(jié)石性膽囊炎患者占此病患者總數(shù)的50%～70%。臨床研究表明，老年重癥結(jié)石性膽囊炎患者的病情若得不到及時的治療，就容易發(fā)生膽囊壞死或膽囊穿孔，從而可危及其生命。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)逐漸取代開腹手術(shù)，成為臨床上治療重癥結(jié)石性膽囊炎的主要術(shù)式。過去，臨床上對老年重癥結(jié)石性膽囊炎患者多進(jìn)行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但進(jìn)行此手術(shù)的患者多伴有腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，其體內(nèi)存在較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，且其多伴有膽囊水腫、結(jié)石嵌頓等情況。在這種情況下對患者進(jìn)行手術(shù)，易導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥，從而可影響其術(shù)后康復(fù)[1]。有文獻(xiàn)報道稱，對老年重癥結(jié)石性膽囊炎患者行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，其死亡率高達(dá)17%左右。近年來，臨床上多半先對老年重癥結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)，待其生命體征平穩(wěn)后，再擇期對其進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。通過對此類患者進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)，可顯著緩解其腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，減輕其體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，改善其膽囊水腫、結(jié)石嵌頓等情況，進(jìn)而可提高其機體對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的耐受性。

本研究的結(jié)果證實，用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)對老年重癥結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行治療的效果顯著，可有效地降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。