嚴(yán)厚福，楊世忠，朱德琴

(1.武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院麻醉科，浙江 嘉興 214000； 2.武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院婦科，浙江 嘉興 214000)

腦損傷是神經(jīng)外科的常見疾病，病情變化迅速，病死率高，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。而手術(shù)麻醉過程中，患者交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，多種活性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，因此，尋找更加穩(wěn)定的麻醉方法對手術(shù)具有重要意義[1]。近年來，在外科手術(shù)中，麻醉醫(yī)師通過改進(jìn)麻醉誘導(dǎo)技術(shù)，選擇合適的麻醉誘導(dǎo)藥物改善麻醉誘導(dǎo)期患者的心血管反應(yīng)。丙泊酚是烷基酚的衍生物，常用于麻醉誘導(dǎo)、維持及重癥加強(qiáng)護(hù)理病房患者的術(shù)后鎮(zhèn)靜，具有快速、短期及連續(xù)輸注無積聚等特點(diǎn)[2]。本研究探討了丙泊酚靜脈麻醉對顱腦外傷手術(shù)患者神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015年2月至2018年2月武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院收治的擬行顱腦外傷手術(shù)患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦外傷病情明確；年齡19～65歲；入院后經(jīng)CT、磁共振成像檢查進(jìn)一步確診；入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)>7分；實施全身麻醉下開顱血腫清除手術(shù)；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)腫瘤者；腦出血及腦缺血性疾病者；伴有全身其他部位重大創(chuàng)傷者；甲狀腺功能疾病者；急性心肌梗死、精神疾病及認(rèn)知功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為靜脈麻醉組和吸入麻醉組，每組35例。靜脈麻醉組患者中，男性20例，女性15例；年齡26～63歲，平均(39.8±9.0)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.1±2.0) kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級12例，Ⅲ級5例；基礎(chǔ)病因：硬膜下血腫17例，硬膜外血腫12例，腦室內(nèi)出血6例；平均GCS評分(9.9±2.0)分。吸入麻醉組患者中，男性22例，女性13例；年齡22～65歲，平均(40.5±10.6)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.3±2.1) kg/m2；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級10例，Ⅲ級5例；基礎(chǔ)病因：硬膜下血腫19例，硬膜外血腫13例，腦室內(nèi)出血3例；平均GCS評分(10.2±2.2)分。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行顱腦血腫清除手術(shù)，入室手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行血壓、血氧監(jiān)測及心電監(jiān)護(hù)等措施。麻醉過程中密切觀察患者各種生理功能的變化，及時發(fā)現(xiàn)及時糾正，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者均氣管插管持續(xù)通氣，吸入麻醉組患者吸入4%七氟醚誘導(dǎo)麻醉，以2%七氟醚維持麻醉。靜脈麻醉組患者靶控輸注丙泊酚3 μg/ml。兩組患者術(shù)前分別注射枸櫞酸舒芬太尼2～4 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。于麻醉恢復(fù)期間定期監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度，并每隔5～15 min記錄1次，直至患者完全恢復(fù)；測量并記錄患者體溫。

1.3 觀察指標(biāo)

于T0(麻醉誘導(dǎo)前)、T1(麻醉誘導(dǎo)后1 min)、T2(手術(shù)30 min)及T3(術(shù)畢)觀察兩組患者的頸總動脈平均血流速度(Vm)、脈搏指數(shù)(PI)、頸靜脈球血氧飽和度(SjvO2)及動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)，于術(shù)前、術(shù)后2 h觀察兩組患者的血清S100B蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、一氧化氮(NO)、丙二醛(MDA)及超氧化物歧化酶(SOD)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各項指標(biāo)比較

T0時，兩組患者Vm、PI、SjvO2及Da-jvO2的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2及T3時，靜脈麻醉組患者Vm、Da-jvO2明顯低于吸入麻醉組，PI、SjvO2明顯高于吸入麻醉組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中各項指標(biāo)比較±s)Tab 1 Comparison of various indices during operation ±s)

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清S100B蛋白、NSE水平比較

術(shù)前，兩組患者血清S100B蛋白、NSE水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 h，靜脈麻醉組患者血清S100B蛋白、NSE水平明顯低于吸入麻醉組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清S100B蛋白、NSE水平比較±s，μg/L)Tab 2 Comparison of serum S100B protein and NSE levels between two groups before and after operation ±s, μg/L)

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者血清NO、MDA及SOD水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 h，靜脈麻醉組患者血清NO、MDA水平明顯低于吸入麻醉組，SOD水平明顯高于吸入麻醉組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷是臨床上常見的急性和危重疾病，發(fā)病率和病死率很高[3]。而腦損傷后炎性介質(zhì)的釋放、機(jī)體新陳代謝和谷氨酸興奮毒性的增加，及CO表達(dá)的增加,進(jìn)一步造成血-腦脊液屏障破壞、軸索損傷、顱內(nèi)壓升高及腦水腫加重，從而加重腦損傷程度，延長患者病程，影響預(yù)后康復(fù)[4]。目前，對于顱腦外傷患者主要采取手術(shù)治療，手術(shù)操作和再灌注過程中會引發(fā)病變與周圍腦組織損傷。而維持良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛不會增加顱內(nèi)壓力與腦代謝反應(yīng)，停藥后患者可快速清醒且藥物無蓄積作用[5]。麻醉過程中一旦處理不好可能會加重患者腦組織損傷，一方面，造成體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)紊亂，代謝產(chǎn)物過多，血栓素增多，血栓環(huán)素減少，各種活性神經(jīng)肽紊亂，細(xì)胞內(nèi)鈣水平升高，興奮性氨基酸增加，抑制性氨基酸減少，細(xì)胞因子發(fā)生改變，炎性因子增加；另一方面，會使腦細(xì)胞受損更為嚴(yán)重并引發(fā)水腫[6-7]。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較±s)Tab 3 Comparison of indices of serum oxidative stress between two groups before and after ±s)

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管過程中插入喉鏡會引起患者心血管反應(yīng)并增加交感神經(jīng)活性，尤其對于患有嚴(yán)重高血壓病、冠狀動脈供血不足、動脈瘤和腦血管畸形等疾病的患者及老年患者，一旦未能有效控制，可導(dǎo)致患者死亡[8]。因此，改進(jìn)麻醉誘導(dǎo)技術(shù)、選擇合適的麻醉誘導(dǎo)藥物至關(guān)重要[9]。以往麻醉誘導(dǎo)采用七氟醚吸入麻醉，但是受到吸入濃度等多種因素影響，可能會增加患者顱內(nèi)壓力、影響腦代謝，故臨床應(yīng)用時存在一定的風(fēng)險。丙泊酚是烷基酚的衍生物，主要在肝臟和肺部代謝，其峰值作用時間為92 s，起效速度快[10]。丙泊酚主要通過結(jié)合γ-氨基丁酸(GABA)受體的β亞基來增加GABA誘導(dǎo)的內(nèi)向電流，使GABA濃度-反應(yīng)曲線向左移動以增強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)傳遞[11]；通過GABA受體抑制喚醒神經(jīng)元，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用；通過α2腎上腺素受體系統(tǒng)間接產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用；通過調(diào)控鈉通道門控對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛的抑制作用[12]。丙泊酚誘導(dǎo)劑量可能會增加心率，但持續(xù)時間短，影響不大。

S100B蛋白是神經(jīng)系統(tǒng)特有的多功能神經(jīng)營養(yǎng)蛋白，在正常成人血清中較難測出。生理量的S100B蛋白對神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育、神經(jīng)細(xì)胞的增殖分化等具有重要影響，當(dāng)腦組織受損時，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生并釋放出大量的S100B蛋白，腦脊液中的S100B蛋白通過受損的血-腦脊液屏障進(jìn)入血液。因此，腦脊液和血漿中S100B蛋白水平升高可作為神經(jīng)功能損傷的特異性和敏感性指標(biāo)[13]。本研究中，術(shù)后2 h，靜脈麻醉組患者血清S100B蛋白、NSE水平明顯低于吸入麻醉組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；表明丙泊酚靜脈麻醉可減少顱腦外傷手術(shù)患者體內(nèi)S100B蛋白及NSE釋放，具有一定的腦保護(hù)作用。而NO、MDA和SOD都反映了人體氧化應(yīng)激的程度，包括氧化、細(xì)胞增殖等過程；過量的自由基會導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化增加，加重了缺血再灌注損傷。本研究中，術(shù)后2 h，靜脈麻醉組患者血清NO、MDA水平明顯低于吸入麻醉組，SOD水平明顯高于吸入麻醉組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；表明丙泊酚靜脈麻醉的患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)相對更穩(wěn)定。頸靜脈球中的氧飽和度是大腦間接使用氧氣的指標(biāo)。頸內(nèi)靜脈球是頸內(nèi)靜脈的一部分，最初已經(jīng)膨脹成球體，并且不包含來自頸外靜脈的血液。SjvO2的減少表明氧氣消耗量大于氧氣供應(yīng)量，且腦組織的耗氧量更大[14]。本研究結(jié)果顯示，T1、T2及T3時，靜脈麻醉組患者Vm、Da-jvO2明顯低于吸入麻醉組，PI、SjvO2明顯高于吸入麻醉組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，丙泊酚靜脈麻醉可降低顱腦外傷手術(shù)患者的Vm，減少腦組織耗氧量，降低血清S100B蛋白、NSE水平和氧化應(yīng)激水平，從而達(dá)到保護(hù)腦功能的目的。但本研究納入樣本量有限，選擇的指標(biāo)有一定的片面性，還需進(jìn)一步的多中心、大樣本隨機(jī)對照試驗進(jìn)行驗證。