馮友成，賈長青，梁峰，付勤

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，沈陽 110004）

骨質(zhì)疏松患者骨組織中骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致骨的脆性增加，從而易發(fā)生骨折。這種骨量和微結(jié)構(gòu)改變較早且廣泛發(fā)生在椎體中［1］，骨質(zhì)疏松常伴有間盤退變、椎體骨折、腰椎管狹窄癥。這些因素能引發(fā)脊柱變形，造成腰背部疼痛、下肢放射性疼痛及麻木、間歇性跛行等，嚴重影響患者生活和工作。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折能夠引起患者骨折部位疼痛、身體活動度減退，最終使患者活動不便，甚至臥床不起，生存質(zhì)量嚴重下降［2］。

目前，腰椎融合手術(shù)已成為腰椎手術(shù)的金標準，然而手術(shù)使用普通的椎弓根螺釘進行椎弓根內(nèi)固定不能滿足骨質(zhì)疏松患者的需求。主要原因是螺釘與骨小梁把持不足，術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動、椎體切割、椎體骨折及加速退變等并發(fā)癥［3］。有報道［4］指出骨質(zhì)疏松導(dǎo)致螺釘松動、手術(shù)失敗的發(fā)生率為0.6%～25.0%。

近年來針對骨質(zhì)疏松患者手術(shù)方式主要在椎弓根螺釘?shù)幕A(chǔ)上強化釘?shù)阑蛘吒淖冡斪釉O(shè)計。本研究選取我科2016年9月至2017年9月收治的腰椎退行性病變患者 42 例，使用骨水泥強化釘?shù)阑蚺蛎浡葆攣碓黾勇葆斉c骨小梁的把持力，最終取得了滿意的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取我科室2016年9月至2017年9月收治的隨訪完整的腰椎退行性病變患者 42 例。納入標準： （1）臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證實為腰椎退行性病變； （2） 所有腰椎退行性變疾病患者 （間盤突出、椎管狹窄、椎體滑脫等） 均經(jīng)正規(guī)保守治療 （嚴格臥床休息、脫水及止痛） 3個月以上，患者腰腿疼痛麻木及癱瘓等癥狀及體癥無改善或改善不明顯，嚴重影響生活質(zhì)量。排除標準： （1） 既往有腰椎手術(shù)史、脊柱腫瘤、脊柱部位創(chuàng)傷史； （2） 術(shù)前腰椎退行性改變癥狀不明顯，診斷不明確； （3） 伴有嚴重心、腦、肺、肝、腎等重要器官疾病，對腰椎手術(shù)不能耐受； （4） 病例失訪。

根據(jù)WHO推薦的雙能X線吸收法 （DXA） 測定患者腰椎椎體骨密度值，骨質(zhì)疏松，-3.5＜T＜-2.5；重度骨質(zhì)疏松，T≤-3.5。將骨質(zhì)疏松 （T＜-2.5） 的腰椎退行性病變患者分為A組，不伴有骨質(zhì)疏松 （T≥-2.5）的腰椎退行性病變患者分為B組。A組12例，男4例，女8例；年齡45～75歲，平均63.9歲。退行性滑脫5例，腰椎管狹窄癥7例。B組30例，女17例，男13例；年齡46～80歲，平均63.6歲，退行性滑脫10例，腰椎管狹窄癥20例。所有患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書及手術(shù)同意書。A組在置入空心側(cè)孔椎弓根螺釘后向螺釘內(nèi)注入骨水泥或后路膨脹椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)；B組行標準后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)。2組均行椎管及神經(jīng)根管減壓、神經(jīng)根松解及椎間混合植骨融合術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組： （1） 骨水泥強化，患者采取全身麻醉，屈髖屈膝體位。腰背部后正中切口完全顯露椎板及椎小關(guān)節(jié)，以上關(guān)節(jié)突外緣切線與橫突中線交點為進釘點，打孔后探針探查釘?shù)罒o誤后經(jīng)椎弓根擰入空心椎弓根螺釘，C臂X線透視角度及深度滿意，沿導(dǎo)管向經(jīng)螺釘內(nèi)向椎體注入骨水泥（約2 mL）強化，凝固后C臂X線透視證實骨水泥擴散滿意，切除相鄰側(cè)椎板及兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)大部，暴露椎管，拉開神經(jīng)根及硬膜，取出間盤組織，擴大神經(jīng)根管減壓神經(jīng)根，撐開椎間隙，植入Cage后加壓，透視無誤后逐層關(guān)閉切口。 （2） 膨脹椎弓根螺釘，患者采取全身麻醉，胸腹部懸空，屈髖屈膝體位。取后正中切口逐層分離直至完全顯露椎板及椎小關(guān)節(jié)，以上關(guān)節(jié)突外緣切線與橫突中線交點為進釘點，打孔后探針探查釘?shù)罒o誤后經(jīng)椎弓根擰入椎弓根螺釘，C臂X線透視角度及深度滿意后置入內(nèi)心使螺釘前端膨脹。切除相鄰側(cè)椎板及兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)大部，暴露椎管，拉開神經(jīng)根及硬膜，取出椎間盤組織，擴大神經(jīng)根管減壓神經(jīng)根，撐開椎間隙，植入Cage后加壓，透視無誤后逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 B組：患者采取全身麻醉，屈髖屈膝體位。取后正中切口逐層分離直至完全顯露椎板及椎小關(guān)節(jié)；以上關(guān)節(jié)突外緣切線與橫突中線交點為進釘點，打孔后探針探查釘?shù)罒o誤后經(jīng)椎弓根擰入空普通椎弓根螺釘，C臂X線透視角度及深度滿意。切除相鄰側(cè)椎板及兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)大部，暴露椎管，拉開神經(jīng)根及硬膜，取出椎間盤組織，擴大神經(jīng)根管減壓神經(jīng)根，撐開椎間隙，植入Cage后加壓，透視無誤后逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前30 min及術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，定期復(fù)查血象，引流＜50 mL/d或72 h內(nèi)拔除切口引流管。術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查影像，指導(dǎo)患者床上進行腰背部肌肉及雙下肢功能鍛煉；術(shù)后3 d過伸位腰部支具保護下限時下床行走活動。術(shù)后3個月影像學(xué)許可情況下去除支具，加強腰背部肌肉功能鍛煉。A組患者抗骨質(zhì)疏松治療。2組患者術(shù)后即刻，術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪，門診定期復(fù)查。

1.4 觀察指標及療效評價

記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥（術(shù)中腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、骨水泥滲漏、術(shù)后切口感染、下肢靜脈血栓及肺栓塞等） 。術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪，采用疼痛視覺模擬評分 （visual analogue scale，VAS）［5］、Oswestry功能障礙指數(shù) （Oswestry disability index，ODI）［6］、生存質(zhì)量評分 （the MOS item short from health survey， SF-36）［7］評價患者術(shù)后功能改善情況。術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪評價椎間高度、生理曲度維持及椎間植骨融合情況。 （1） 椎間高度評價：X線側(cè)位片上測量椎間孔高度、椎間隙高度，椎間隙高度= （椎間隙前高度+椎間隙后高度） /2。 （2） 腰椎曲度評價：測量腰椎側(cè)位片的腰椎矢狀Cobb角［腰椎前凸角，以L1及S1上終板作兩條平行線，分別作兩條平行線的垂線，使兩條線相交，測量交角即為腰椎前凸角。正常腰椎生理前凸是60°±12°。 （3） 椎體間植骨融合評價：術(shù)后3、6、9個月及末次隨訪拍攝腰椎正側(cè)位X線片和過伸過曲位的X線片。根據(jù)影像學(xué)將腰椎融合情況分為：①堅強骨融合，椎間隙內(nèi)骨痂連續(xù)，無異常活動節(jié)段；②椎間融合不確切，椎間無異?；顒樱切×哼B續(xù)性不明顯；③椎間隙內(nèi)假關(guān)節(jié)形成，椎間隙之間有異常活動，椎弓根螺釘周圍有縫隙或螺釘有松動。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 進行分析及處理。計量資料采用表示。組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

2組患者年齡、性別、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞ 0.05） ，見表1。2組患者手術(shù)順利，術(shù)中無神經(jīng)根、硬膜損傷。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)切口脂肪液化或者切口感染等情況。術(shù)后患者獲得12～24個月隨防，平均隨訪時間16.7個月。A組術(shù)中1例出現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)及椎前靜脈滲漏，考慮術(shù)中骨水泥未達面團期提前注入導(dǎo)致，術(shù)后給予對癥處理未見異常。A組術(shù)后2例、B組術(shù)后5例出現(xiàn)患肢麻木加重情況，考慮術(shù)中神經(jīng)根過分牽拉所致，術(shù)后給予脫水及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，癥狀均有所緩解。

表1 A、B組患者一般及手術(shù)情況比較

2.2 2組VAS、ODI、SF-36及影像學(xué)融合情況比較

結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后下肢VAS、ODI、SF-36、椎間隙高度及生理曲度維持均較術(shù)前均有明顯改變 （均P＜ 0.05） 。2組患者術(shù)前、術(shù)后下肢VAS、ODI、SF-36均無統(tǒng)計學(xué)差異 （均P＞ 0.05） ，見表2、表3。A、B組患者椎間平均融合時間［ （6.00±0.94） 個月、（5.60±0.55） 個月］也無統(tǒng)計學(xué)差異 （P= 0.85） 。

表2 A、B組患者下肢VAS、ODI比較

表3 2組患者下肢SF-36、椎間高度、生理曲度比較

3 討論

骨質(zhì)疏松患者椎體中骨小梁及骨量明顯減少，患者術(shù)中存在螺釘切割椎體的風險，術(shù)后螺釘把持力不夠?qū)е旅撫斅葆斔蓜踊蛎摮?、椎體間活動導(dǎo)致椎間植骨不融合，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗［8］。影響螺釘把持力因素主要有螺釘?shù)穆菁y直徑、外形、進釘點及方向、角度以及周圍骨質(zhì)狀況［9］。如果螺釘直徑超過椎弓根會出現(xiàn)椎弓根崩裂［10］；增加螺釘長度容易損傷椎體前緣大血管［11］。

目前腰椎退行性疾病伴骨質(zhì)疏松患者手術(shù)方法主要有骨水泥強化技術(shù)，膨脹螺釘技術(shù)及中線螺釘技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，腰椎退行性疾病伴骨質(zhì)疏松患者采用骨水泥強化或膨脹螺釘?shù)姆绞侥軌蛟黾勇葆敯殉至Γ沟米刁w間達到骨性融合，明顯改善患者腰腿痛癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

骨水泥強化技術(shù)在椎體中形成“螺釘-骨水泥-骨小梁”的復(fù)合結(jié)構(gòu)［12］，使椎體獲得穩(wěn)定性，有利于植骨融合。另外，骨水泥的熱效應(yīng)及毒性可破壞椎體周圍的神經(jīng)末梢，減輕患者術(shù)后疼痛的癥狀。目前新型可注射骨水泥空心椎弓根螺釘具有3個側(cè)孔，由釘尾至釘?shù)念^部側(cè)孔按從小到大順序排列，當注射骨水泥時能夠使各側(cè)孔流出阻力基本相同，且患者術(shù)后影像學(xué)顯示各側(cè)孔中均有骨水泥流出，但是骨水泥流出的部位主要集中于螺釘遠端，距椎管較遠，減少骨水泥向椎管內(nèi)滲漏［13］。

骨質(zhì)疏松患者行骨水泥強化螺釘內(nèi)固定術(shù)中最常見并發(fā)癥為骨水泥滲漏，骨水泥向椎間孔方向及椎管內(nèi)滲漏最為多見。研究［14］顯示，由于椎體骨小梁之間的間隙有限，當骨水泥量過多時骨水泥泄漏風險明顯升高。一旦發(fā)生骨水泥滲漏，可引起神經(jīng)損傷、血管損傷，更為嚴重者可引起肺栓塞。此外還可出現(xiàn)過敏、氣胸、感染等并發(fā)癥［15］。因此應(yīng)該注意以下幾個方面： （1） 在注入骨水泥時最好將骨水泥注入椎弓根區(qū)域，椎弓根區(qū)域可提供3/5的抗拔出力。 （2） 骨水泥注入量為2～3 mL，注入劑量為2 mL時可達到最佳抗拔出力，同時也可減少滲漏的發(fā)生。 （3） 在面團期 （牙膏狀） 通過工作套管向螺釘內(nèi)注入骨水泥。聚甲基丙烯酸甲酯在調(diào)制過程中存在面團期、糨糊期及硬化期，其中面團期的強化作用最強，硬化期強化作用最弱。 （4） 術(shù)中在注射骨水泥同時應(yīng)利用C型臂進行監(jiān)視，防止發(fā)生外漏，如果發(fā)生滲漏立即使用激素治療［9］。 （5） 利用明膠海綿填塞技術(shù)以及乙烯醇膜可以有效預(yù)防骨水泥滲漏，減少神經(jīng)損傷。 （6） 術(shù)中使用抗過敏藥物可減輕骨水泥滲漏引起的不良反應(yīng)。

2001年，COOK等［16］首次報道應(yīng)用膨脹式椎弓根螺釘治療腰椎疾病。最初的EPS均為單軸設(shè)計，由于受力不均導(dǎo)致植入后斷釘率較高，而且由于螺釘尾部活動不便使得術(shù)中調(diào)棒困難。GAZZERI等［17］報道應(yīng)用OsseoScrew膨脹式椎弓根螺釘固定治療合并骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎疾病患者，術(shù)后2年隨訪斷釘率為0.6%。

目前使用的膨脹螺釘技術(shù)采用萬向軸設(shè)計，明顯減少應(yīng)力，降低斷釘率。膨脹螺釘技術(shù)是在改變螺釘結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上提高固定強度，同時可有效降低因增加螺釘?shù)闹睆胶烷L度帶來的諸多風險，有效防止了螺釘?shù)乃蓜雍屯顺觯欣谧甸g隙植骨的融合。

綜上所述，對于腰椎退行性疾病伴骨質(zhì)疏松的老年患者，在椎管、神經(jīng)根管減壓及椎間植骨融合的基礎(chǔ)上，通過更加牢固的內(nèi)固定方式，采用椎弓根螺釘骨水泥強化或膨脹螺釘?shù)姆绞皆黾勇葆敯殉至?，避免了螺釘松動及拔出而?dǎo)致的椎間植骨融合不佳，患者術(shù)后癥狀均明顯緩解，且達到堅強的骨性融合。本研究不足之處是樣本量較少，需增加樣本量進行進一步驗證。