付鵬 馬平 李振輝

[摘要] 目的 探討七氟醚對合并冠心病腹腔鏡膽囊切除患者心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、糖原磷酸化酶BB（GP-BB）的影響及預后。 方法 選擇2015年8月～2017年6月在青島阜外心血管病醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術且合并冠心病患者125例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組（65例）和對照組（60例）。術中研究組給予七氟醚吸入麻醉，對照組給予丙泊酚靜脈麻醉，比較兩組患者血清中cTnI、GP-BB濃度變化情況及分析患者預后。 結(jié)果 與麻醉前比較，兩組患者術畢即刻血清cTnI、GP-BB濃度均明顯升高，研究組術畢即刻血清中cTnI、GP-BB濃度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。研究組停藥至拔管時間短于對照組，清醒時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。研究組常規(guī)不良事件發(fā)生率、心臟不良事件發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 七氟醚對合并冠心病腹腔鏡膽囊切除患者心肌具有良好的保護作用，可有效降低常規(guī)不良事件和心臟不良事件發(fā)生率，改善患者預后。

[關鍵詞] 七氟醚；腹腔鏡膽囊切除；冠心??；心??；預后

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0109-04

Effects of Sevoflurane on cTnI and GP-BB in patients with coronary heart disease undergoing laparoscopic cholecystectomy and analysis of the prognosis

FU Peng1 MA Ping2 LI Zhenhui1

1.Department of Anesthesiology， Qingdao Fuwai Cardiovascular Disease Hospital， Shandong Province， Qingdao 266000， China； 2.Department of Anesthesiology， the Third People's Hospital， Shandong Province， Qingdao 266000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of Sevoflurane on cardiac troponin I （cTnI） and glycogen phosphorylase BB （GP-BB） in patients with coronary heart disease undergoing laparoscopic cholecystectomy and analysis of the prognosis. Methods A total of 165 patients with coronary heart disease who received laparoscopic cholecystectomy in Qingdao Fuwai Cardiovascular Disease Hospital From August 2015 to June 2016 were selected， and they were divided by random number table into study group （65 cases） and control group （60 cases）. The study group was given Sevoflurane inhalation anesthesia during the operation， and the control group was given Propofol anaesthesia. The changes in the concentration of cTnI and GP-BB in serum of the two groups were compared and the prognosis of patients was analyzed. Results The concentration of cTnI and GP-BB immediately after the operation in the two groups was significantly higher than that before the anesthesia， the concentration of cTnI and GP-BB immediately after the operation in the study group was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The withdrawal time to the extubation time in the study group was shorter than that in the control group， the awake time in the study group was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidences of the conventional adverse events and adverse cardiac events in the study group were both significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Sevoflurane has good myocardial protective effect to the patients with coronary heart disease undergoing laparoscopic cholecystectomy， which can reduce the incidences of conventional adverse events and adverse cardiac events， improve patients′ prognosis.

[Key words] Sevoflurane； Laparoscopic cholecystectomy； Coronary heart disease； Myocardium； Prognosis

膽囊結(jié)石是一種常見的普外科疾病，易合并冠心病、高血壓及呼吸系統(tǒng)疾病等常見慢性疾病[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）由于具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，目前已成為膽囊結(jié)石的主要治療方法之一。研究表明，合并冠心病的膽囊結(jié)石患者進行LC，可有效改善患者臨床癥狀，但易對心肌造成不同程度的損傷[3-5]。因此，選擇合適的麻醉藥物進行LC，對保護患者心肌、提高臨床有效率、改善預后具有重要的臨床意義。本研究分別將七氟醚和丙泊酚應用于合并冠心病的LC中，觀察比較不同麻醉方式下患者的心肌狀況及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月～2017年6月在青島阜外心血管病醫(yī)院行LC且合并冠心病患者125例，入選標準：術前經(jīng)心電圖、心臟彩超及運動平板試驗診斷為冠心病，經(jīng)B超檢查證實膽囊結(jié)石。排除術前存在電解質(zhì)紊亂、服用激素類藥物及非甾體類抗炎藥、合并免疫或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，研究組65例，其中男26例，女39例；年齡38～72歲，平均（51.25±7.41）歲；體重指數(shù)（BMI）18.5～25 kg/m2，平均（20.76±2.53）kg/m2；根據(jù)NYHA分級：心功能Ⅰ級42例，心功能Ⅱ級23例。研究組60例，其中男23例，女37例；年齡40～73歲，平均（53.15±6.82）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均（20.40±2.67）kg/m2；心功能Ⅰ級39例，心功能Ⅱ級21例。兩組患者性別、年齡、BIM、心功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前均常規(guī)禁食、禁飲，術前檢測患者心電圖、血壓、心率、血氧飽和度等基礎數(shù)據(jù)。麻醉誘導：靜脈注射咪唑安定（生產(chǎn)廠家：北京三搏藥業(yè)集團有限責任公司，生產(chǎn)批號：20140712，國藥準字：H109 80025）0.2 mg/kg；順苯磺酸阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20150106，國藥準字：H20090202）0.15 mg/kg；舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：20140505，國藥準字：H20054171）0.2～0.3 μg/kg。置入氣管調(diào)節(jié)呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比1︰2，機械通氣30 min。麻醉維持：研究組靜脈持續(xù)注射舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），氣管插管后吸入濃度為2%～3%七氟醚（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：20150321，國藥準字：H20070172），直至手術結(jié)束；對照組靜脈持續(xù)注射舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20141114，國藥準字：H20123318）4～8 mg/（kg·h），直至手術結(jié)束。手術結(jié)束后，待患者清醒后進行氣管拔管，后轉(zhuǎn)入麻醉恢復室。

1.3 觀察指標

比較兩組患者麻醉前、術畢即刻血清中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、糖原磷酸化酶BB（GP-BB）濃度，患者停藥至氣管拔管時間、清醒時間及預后情況。①患者空腹抽取3 mL外周靜脈血，采用微粒子免疫化學發(fā)光法檢測cTnI濃度；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測GP-BB濃度；②預后情況評價，包括常規(guī)不良事件（惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭痛等）和心臟不良事件（血壓異常、心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭、心肌梗死等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者cTnI、GP-BB濃度比較

麻醉前兩組患者血清中cTnI、GP-BB濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組患者術畢即刻血清中cTnI、GP-BB濃度均較麻醉前明顯升高（P < 0.01）；研究組術畢即刻血清中cTnI、GP-BB濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者麻醉相關時間指標比較

研究組停藥至拔管時間短于對照組，清醒時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組患者常規(guī)不良事件發(fā)生情況比較

研究組常規(guī)不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況比較

研究組心臟不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

膽囊結(jié)石臨床常表現(xiàn)為膽絞痛、右上腹隱痛、膽囊高積液及Mirizzi綜合征等，其中膽絞痛最為典型，疼痛范圍常位于心前區(qū)、左右前胸，還可向左肩、左前臂內(nèi)側(cè)、無名指及小指放射，疼痛時間可持續(xù)數(shù)小時，嚴重影響患者生活質(zhì)量。膽囊結(jié)石對患者心功能也具有一定的損害，易合并冠心病，患者膽絞痛發(fā)作時可誘發(fā)、加重心絞痛，加劇心肌缺血，引起血壓異常、心律失常，嚴重時還會導致心力衰竭及心肌梗死[6-8]。研究表明，膽囊結(jié)石合并冠心病患者切除膽囊后，心絞痛明顯減輕或消失，腹腔鏡膽囊切除作為一種安全有效的治療方法，已被廣泛應用于膽囊結(jié)石的治療中[9]。手術過程中為降低對心肌功能損傷，避免患者發(fā)生應激反應以及較大的血流動力學變化，選擇一種鎮(zhèn)痛效果良好、血液流變學穩(wěn)定的麻醉方式尤為重要[10]。

目前，常用于LC的鎮(zhèn)痛麻醉劑主要有異丙酚、七氟醚、丙泊酚、右美托咪定等[11-13]。劉寧[14]研究表明，LC中采用七氟醚復合丙泊酚靜脈麻醉，患者血流動力學穩(wěn)定，術后認知功能恢復較快。李建玉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，將右美托咪定用于瑞芬太尼為鎮(zhèn)痛藥的全麻LC中，可有效抑制患者痛覺過敏。Soliman等[16]選擇右美托咪定用于LC中，取得了良好的麻醉效果，減緩了患者心率和血壓的變化。本研究分別對合并冠心病行LC患者采用了七氟醚和丙泊酚兩種不同的麻醉方式，對患者心肌狀況及預后進行了比較分析。

cTnI是心肌纖維上特有一種的收縮蛋白，以復合和游離的形式存在于心肌細胞中，當心肌細胞受到損傷時，細胞膜的完整性被破壞，cTnI可通過細胞膜釋放至血液中，引起血清中cTnI濃度升高[17-19]。因此，血清中cTnI濃度水平可用于評價心肌損傷的程度。GP-BB主要存在于心肌細胞中，是心肌細胞氧化磷酸化時糖原分解的關鍵酶，當心肌缺血損傷時，細胞膜的通透性增高，GP-BB可通過細胞膜進入外周血，導致血清中GP-BB濃度升高，GP-BB可作為心肌損傷診斷的有效指標。本研究中，采用七氟醚的患者術畢即刻血清中cTnI和GP-BB濃度升高幅度明顯低于使用丙泊酚的患者，且采用七氟醚的患者停藥至拔管時間及清醒時間更短[20]。結(jié)果表明，合并冠心病LC中采用七氟醚較丙泊酚，患者心肌損傷更小，對心肌保護作用更為有效，且麻醉效果好、清醒快。

本研究還顯示，采用七氟醚患者術后常規(guī)不良事件和心臟不良事件的發(fā)生率都明顯低于采用丙泊酚的患者。舒芬太尼為阿片受體激動劑，易通過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合，鎮(zhèn)痛強度較大，且作用時間較長。研究表明，吸入式麻醉藥物對心肌具有較好的保護作用，七氟醚作為一種有效的吸入式麻醉藥物，具有對氣道刺激小、對心率影響不顯著的特點，麻醉誘導平穩(wěn)，配合舒芬太尼使用可保證患者術中保持深度麻醉狀態(tài)，穩(wěn)定血流動力學，對心肌細胞起到了較好的保護作用[21-25]。對于合并冠心病膽囊結(jié)石患者，臨床強調(diào)麻醉誘導和維持過程需平穩(wěn)，防止心率加快、血壓升高，從而增大心肌耗氧量及加重心肌負荷，引起強烈的應激反應[26]。七氟醚可保證較為平穩(wěn)的麻醉誘導和維持過程，有效避免不良事件的發(fā)生，減低了患者惡心、嘔吐及發(fā)熱等常規(guī)不良事件和血壓異常、心律失常、心力衰竭及心肌梗死等心臟不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，七氟醚對合并冠心病腹腔鏡膽囊切除患者心肌具有良好的保護作用，可有效降低常規(guī)不良事件和心臟不良事件發(fā)生率，改善患者預后。

[參考文獻]

[1] 程云飛，曾長江，斐志強，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石的臨床療效觀察[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（7）：83-84.

[2] 張國欣，李靜，任賢英，等.單純腹腔鏡膽囊切除術應用抗生素與否的臨床分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43（6）：88-89.

[3] 曹波，王錦江.腹腔鏡膽囊切除術后患者血液高凝狀態(tài)形成影響因素的前瞻性隊列研究[J].中國普通外科雜志，2017，26（8）：1036-1041.

[4] 皮儒先，龍玉屏，樊惠菱，等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的安全性及預后評估[J].重慶醫(yī)學，2018，47（2）：198-199，202.

[5] Le Roy B，F(xiàn)etche N，Buc E，et al. Feasibility prospective study of laparoscopic cholecystectomy with suprapubic approach [J]. J Visc Surg，2016，153（5）：327-331.

[6] Sen O，Erdogan Doventas Y. Effects of different levels of end-expiratory pressure on hemodynamic，respiratory mechanics and systemic stress response during laparoscopic cholecystectomy [J]. Braz J Anesthesiol，2017，67（1）：28-34.

[7] 段文飛.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療高齡急性重癥膽囊炎的臨床療效[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（21）：17-18.

[8] Dammaro C，Tranchart H，Gaillard M，et al. Routine mini-laparoscopic cholecystectomy：Outcome in 200 patients [J]. J Visc Surg，2017，154（2）：73-77.

[9] 陳富剛.腹腔鏡膽囊切除術治療老年患者急性結(jié)石性膽囊炎48例臨床體會[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23（S1）：267-268.

[10] 郭瑞，何婉雯，王立勛，等.不同麻醉深度的腹腔鏡下膽囊切除術全身麻醉患者MAP、HR、StO_2對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（27）：95-97.

[11] Ortiz J，Chang LC，Tolpin DA，et al. Randomized，controlled trial comparing the effects of anesthesia with propofol，isoflurane，desflurane and sevoflurane on pain after laparoscopic cholecystectomy [J]. Braz J Anesthesiol，2014，64（3）：145-151.

[12] 楊微.異丙酚與七氟醚麻醉對腹腔鏡膽囊切除患者應激反應及血流動力學的影響[J].中外醫(yī)療，2017，36（2）：103-105.

[13] 丁洪艷，張雪飛，王志偉，等.七氟烷和丙泊酚對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后認知功能的影響研究[J].重慶醫(yī)學，2017，46（28）：3920-3921，3924.

[14] 劉寧.七氟醚復合丙泊酚靜脈麻醉對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后早期認知功能的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43（2）：69-72.

[15] 李建玉，楊秀環(huán)，董文芳，等.右美托咪定對瑞芬太尼持續(xù)輸注下腹腔鏡膽囊切除術患者機械痛覺閾值的影響[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（21）：3574-3577.

[16] Soliman R， Zohry G. Assessment of the effect of dexmedetomidine in high risk cardiac patients undergoing laparoscopic cholecystectomy [J]. J Peri Anesthesia Nurs，2016， 32（2）：175-180.

[17] 趙小娟，張迎，魯曉紅，等.BIS監(jiān)測麻醉深度對老年腹腔鏡膽囊切除術患者蘇醒質(zhì)量的影響[J].重慶醫(yī)學，2016，45（24）：3364-3365，3368.

[18] 張金花，張葵，魏紅霞，等.冠心病患者血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ自身抗體檢測的意義[J].臨床檢驗雜志，2017，35（2）：132-135.

[19] 伍樹芝，陳鍵，秦偉國，等.血清NT-proBNP、HFABP和cTnI在不同病變程度冠心病中的表達特性及臨床意義[J].實用預防醫(yī)學，2016，23（12）：1512-1515.

[20] 邱珺，吳剛，張冰.冠心病患者PCI圍手術期不同類別操作血管的特點及血清cTnI升高的相關因素[J].心臟雜志，2017，29（1）：78-82.

[21] Shahnazdust M，Ghanbari A，Noori R，et al. A comparison between postoperative nausea and vomiting in general anesthesia with isoflurane-remifentanil or isoflurane in cholecystectomy laparoscopic patients [J]. J Perianesth Nurs，2015，30（5）：418-422.

[22] 齊擇優(yōu)，馬駿，林多茂.加速康復外科理念指導下胃腸手術圍術期舒芬太尼臨床劑量的優(yōu)化[J].中國醫(yī)藥，2018， 13（3）：404-408.

[23] 周德寬.七氟醚吸入麻醉與丙泊酚靜脈麻醉對腹腔鏡膽囊切除患者麻醉效果及術后疼痛對比分析[J].中國實用醫(yī)藥，2017，12（35）：109-110.

[24] 程勇，郭建榮，任芹，等.不同通氣模式對高齡腹腔鏡膽囊切除手術患者呼吸力學、血氣分析及血流動力學的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（10）：2492-2494.

[25] 曹夢如，賀海麗，劉曉鵬.舒芬太尼復合羥考酮用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的臨床效果[J].中國醫(yī)藥，2017，12（9）：1392-1395.

[26] 麻睿駿，李坤旺，葉秋玉.右美托咪定對冠心病行腹腔鏡膽囊切除術患者凝血功能及Cor水平的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（6）：118-120，123.

（收稿日期：2018-03-20 本文編輯：任 念）