邱倩琪 田航 宋興榮 徐穎怡

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下左布比卡因聯(lián)合右美托咪啶行肋間神經(jīng)阻滯對(duì)小兒微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)（NUSS）術(shù)后鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果的影響。 方法 選擇2014年11月1日～2017年3月1日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科擇期NUSS手術(shù)的3～6歲患兒60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為BD組、B組、C組3組，每組各20例。對(duì)BD組患兒氣管插管全身麻醉后給予超聲引導(dǎo)下0.25%左布比卡因和1 μg/mL右美托咪啶行肋間神經(jīng)阻滯，術(shù)后予阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）；對(duì)B組患兒氣管插管全身麻醉后給予超聲引導(dǎo)下0.25%左布比卡因行肋間神經(jīng)阻滯，術(shù)后予PCIA；對(duì)C組患兒氣管插管全身麻醉后直接手術(shù)，術(shù)后給予PCIA鎮(zhèn)痛。觀察及記錄各組患兒術(shù)后蘇醒拔管期Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分，術(shù)后改良面部表情評(píng)分法（FLACC）疼痛評(píng)分，術(shù)后24 h PCIA的有效按壓次數(shù)和實(shí)際按壓次數(shù)，舒芬太尼術(shù)后24 h內(nèi)的累積用量；計(jì)算鎮(zhèn)痛失效百分比。 結(jié)果 BD組、B組、C組患兒術(shù)后蘇醒拔管期Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分分別為（4.0±0.0）、（4.0±0.0）、（5.0±0.0）分；術(shù)后2、4、6、8、12、24 h及48 h FLACC疼痛評(píng)分顯示BD組

[關(guān)鍵詞] 右美托咪啶；左布比卡因；超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯；小兒；微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（a）-0104-05

Analgesic effect of Levobupivacaine combined with Dexmetidine in intercostal nerve block after NUSS operation in children

QIU Qianqi TIAN Hang SONG Xingrong XU Yingyi

Department of Anesthesiology， Guangzhou Women′s and Children′s Medical Center， Guangdong Province， Guangzhou 510623， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound guided Levobupivacaine combined with Dexmedetomidine on postoperative sedation and postoperative pain score in children undergoing NUSS surgery. Methods From November 1， 2014 to March 1， 2017， 60 children aged 3 to 6 years who received NUSS operation in the Department of Anesthesiology of Guangzhou Women and Children′s Medical Center were selected as the research objects. They were divided into group BD， group B and group C three groups according to the random number table， 20 cases in each group. 0.25% Levobupivacaine and 1 μg/mL Dexmetidine under ultrasound guidance were used to block intercostal nerve after tracheal intubation and general anesthesia in children of group BD， and postoperative analgesia was performed with opioid drugs by self-controlled intravenous administration of PCIA. 0.25% Levobupivacaine under ultrasound guidance were used to block intercostal nerve after tracheal intubation and general anesthesia in children of group B and PCIA was used for the analgesia after operation. The children in group C were operated directly after general anesthesia with tracheal intubation， and PCIA was given for the analgesia after operation. The Riker sedation agitation score of postoperative recovery and extubation， postoperative FLACC pain score， the effective pressing times and actual pressing times of PCIA the cumulative dosage of Sufentanil within 24 h after operation were observed and recorded. The percentage of analgesic failure was calculated. Results The scores of Riker sedation and restlessness in group BD， B and C were （4.0±0.0）， （4.0±0.0） and （5.0±0.0） scores respectively. FLACC pain scores at 2， 4， 6， 8， 12， 24 h and 48 h after operation showed that group BD < group B < group C， and the differences between groups were statistically significant （P < 0.01）. There were statistically significant differences among the three groups in the number of effective PCIA compressions and actual compressions （P < 0.05）. The effective times and actual times of compressions in group C were significantly higher than those in group B and BD， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The cumulative dosage of Sufentanil in 24 h was group BD < group B < group C， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The percentage of postoperative analgesia failure in the three groups was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Ultrasound guided intercostal nerve block combined with PCIA is more effective than PCIA alone in relieving postoperative pain in children with NUSS. Dexmetidine can enhance the effect of Levobupivacaine on intercostal nerve block， and lower the dosage of Sufentanil. It is more suitable for postoperative analgesia after NUSS.

[Key words] Dexmedetomidine； Levobupivacaine； Intercostal nerve block under ultrasound guidance； Children； NUSS surgery； Postoperative analgesia

漏斗胸是兒童最常見的胸壁畸形，指胸骨中下部分向內(nèi)凹陷，相鄰的肋軟骨也隨其凹陷，形成外觀似漏斗狀的一種先天性胸廓畸形，其發(fā)病率為1/1000～7/1000。微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)（NUSS）具有切口小而隱蔽、手術(shù)時(shí)間短、出血少、痛苦小、活動(dòng)早、不需要游離胸壁皮瓣、不需要做肋軟骨及胸骨切除、長(zhǎng)期保持胸部伸展性、擴(kuò)張性、柔韌性和彈性等優(yōu)點(diǎn)。但漏斗胸患兒行NUSS術(shù)后疼痛劇烈，傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式——阿片類藥物靜脈自控給藥鎮(zhèn)痛（PCIA）并不能有效減輕術(shù)后疼痛。超聲引導(dǎo)下行肋間神經(jīng)阻滯能有效減輕術(shù)后疼痛，安全并舒適[1]。右美托咪啶是新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠及鎮(zhèn)痛作用，并且能延長(zhǎng)酰胺類局麻藥的作用時(shí)間。本研究旨在觀察予左布比卡因聯(lián)合右美托咪啶行超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后予PCIA、左布比卡因行肋間神經(jīng)阻滯予以PCIA及單純用PCIA的術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分及鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年11月1日～2017年3月1日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（以下簡(jiǎn)稱“我院”）麻醉科擇期NUSS手術(shù)的小兒60例作為研究對(duì)象，全部患兒符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡3～6歲，男38例，女22例。排除年齡3～6歲患兒、困難氣道、心肺功能異常等重要器官功能障礙以及因重度漏斗胸需埋置兩條鋼板的患兒。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為BD組、B組、C組3組，每組各20例。三組患兒年齡、體重、血壓、心率、呼吸頻率、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方式 所有患兒術(shù)前常規(guī)靜注長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg，抑制呼吸道腺體分泌?；純喝胧中g(shù)室后予以吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度（SpO2）、BIS，并以8～10 mL/（kg·h）靜注復(fù)方電解質(zhì)注射液，然后靜注異丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 mcg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg誘導(dǎo)插管全身麻醉（全麻）。插管后予監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。麻醉維持采取異丙酚4 mg/（kg·h）、七氟烷1%～3%靜吸復(fù)合全麻，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整七氟烷的吸入濃度（術(shù)中每隔10 min記錄其呼氣末濃度，取均數(shù)作為術(shù)中維持濃度），將MAC維持在1.3，調(diào)節(jié)丙泊酚注射量將BIS值維持在40～60，MV維持在8～10 mL/kg持續(xù)20次/min。術(shù)畢前5 min靜注格拉司瓊0.05 mg/kg預(yù)防嘔吐，并停止所有麻醉用藥，待患兒恢復(fù)自主呼吸后靜注新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松作用。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方案 采用雙盲對(duì)照觀察，三組均給予術(shù)后鎮(zhèn)痛PCIA（舒芬太尼1.5 mcg/kg+氟比洛芬酯5 mg/kg+格拉司瓊2 mg）。BD組于術(shù)前予0.25%左布比卡因聯(lián)合右美托咪定（1 μg/mL）行肋間神經(jīng)阻滯；B組由相同人員予0.25%左布比卡因行肋間神經(jīng)阻滯；C組不行肋間神經(jīng)阻滯，只予術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛。BD、B兩組選擇在超聲引導(dǎo)下于切口肋間及其上、下肋間共3個(gè)肋間，在每一肋間的上肋骨下緣與腋中線交叉點(diǎn)處避開肋間血管進(jìn)行阻滯，每個(gè)肋間注射2 mL藥液，6個(gè)肋間共12 mL藥液（即BD組為0.25%左布比卡因+1 μg/mL右美托咪定共12 mL，B組為0.25%左布比卡因共12 mL，C組不行肋間神經(jīng)阻滯），阻滯完成后常規(guī)手術(shù)。

1.3 指標(biāo)與評(píng)價(jià)

①手術(shù)結(jié)束時(shí)血壓、心率、呼吸頻率。②術(shù)后蘇醒拔管期Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分，1～7分：7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)，表現(xiàn)為試圖拔除氣管內(nèi)插管，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員；6分為非常躁動(dòng)，表現(xiàn)為需要保護(hù)性束縛，咬氣管插管；5分為躁動(dòng)，表現(xiàn)為焦慮或身體躁動(dòng)；4分為安靜合作，表現(xiàn)為安靜，容易喚醒；3分為鎮(zhèn)靜，表現(xiàn)為嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒，但又迅速入睡；2分為非常鎮(zhèn)靜，表現(xiàn)為對(duì)軀體刺激有反應(yīng)；1分為不能喚醒，表現(xiàn)為對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)。③術(shù)后2、4、6、8、12、24 h及48 h改良面部表情評(píng)分法（FLACC）進(jìn)行疼痛評(píng)分（0～10分）：其中包括面部表情、肢體動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧、可撫慰性5項(xiàng)內(nèi)容，每一項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)疼痛輕重按0～2分評(píng)分，≥4分為鎮(zhèn)痛失效，即由家屬給予一次PCA按壓（由麻醉醫(yī)生評(píng)估后指導(dǎo)家屬按壓），記錄首次按壓距手術(shù)結(jié)束的時(shí)間間隔。④術(shù)后48 h PCIA的有效按壓次數(shù)和實(shí)際按壓次數(shù)。⑤舒芬太尼從術(shù)中到術(shù)后24 h的累積用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)推斷采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分

三組間Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。C組與B組、C組與BD組間患兒鎮(zhèn)靜期間的Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；B組與BD組間Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 術(shù)后FLACC鎮(zhèn)痛評(píng)分

采用重復(fù)測(cè)量方差分析方法，以三種麻醉方法作為因子，以FLACC的重復(fù)測(cè)量指標(biāo)為因變量。方差分析顯示C組、B組及BD組各組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)FLACC鎮(zhèn)痛評(píng)分差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），且三組組間術(shù)后2、4、6、8、12、24 h及48 h FLACC鎮(zhèn)痛評(píng)分差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），且各時(shí)間段C組>B組>BD組。見表3。

2.3 術(shù)后PCIA按壓次數(shù)

三組間術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)及實(shí)際按壓次數(shù)差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。C組患兒有效按壓次數(shù)與實(shí)際按壓次數(shù)均顯著多于B組及BD組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛失效百分比

BD組術(shù)后10 h開始鎮(zhèn)痛失效，而B組和C組則分別在術(shù)后6 h和術(shù)后2 h開始鎮(zhèn)痛失效，三組患兒術(shù)后的鎮(zhèn)痛失效百分比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

2.5 舒芬太尼24 h累計(jì)用量的比較結(jié)果

舒芬太尼24 h累積用量為BD組

3 討論

目前小兒胸外科手術(shù)術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式為PCIA，但術(shù)后24 h內(nèi)炎癥因子釋放高峰時(shí)段需不停按壓PCIA增加阿片類鎮(zhèn)痛藥用量。選擇超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯是一種簡(jiǎn)單有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，由于肋間神經(jīng)分布的重疊性，故需對(duì)切口所在肋間及相鄰的上下肋間一起阻滯。0.25%左布比卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有低中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管毒性，更適合于術(shù)后鎮(zhèn)痛[2-4]。右美托咪定是腎上腺素能受體激動(dòng)劑，應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗交感活性等， 國(guó)內(nèi)外有用于手術(shù)中靜脈注射及術(shù)后鎮(zhèn)痛[5-6]及小兒硬膜外腔或外周神經(jīng)阻滯的報(bào)道[3-6]。

本研究采用左布比卡因復(fù)合右美托咪定行肋間神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示術(shù)后Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分中C組明顯躁動(dòng)，而B組與BD組則表現(xiàn)安靜，顯示肋間神經(jīng)阻滯確在患兒拔管復(fù)蘇階段存在明顯優(yōu)勢(shì)。這些優(yōu)勢(shì)可能是由于局麻藥左布比卡因通過抗炎，抑制炎癥因子釋放，減輕炎性反應(yīng)，抑制或減少去甲腎上腺素的釋放，阻止傷害性疼痛信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)，達(dá)到臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應(yīng)[5-11]。

在術(shù)后2、4、8、12、24 h FLACC評(píng)分BD組均明顯低于B組和C組，提示右美托咪定能夠增強(qiáng)左布比卡因肋間神經(jīng)阻滯效果，延長(zhǎng)左布比卡因作用于肋間神經(jīng)阻滯時(shí)間[5-7]。此效應(yīng)可能源于其直接作用于腎上腺素能受體達(dá)到預(yù)先鎮(zhèn)痛作用[10]，亦有報(bào)道認(rèn)為其通過作用于1 h陽離子流而延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間[11]，其良好的鎮(zhèn)靜效應(yīng)與右美托咪定緩慢吸收入血后作用于大腦及外周組織的u2-AR而達(dá)到鎮(zhèn)靜作用[13]。上述研究結(jié)果與相關(guān)報(bào)道相吻合[14-20]。

雖然C組因術(shù)后按壓次數(shù)增加阿片類藥物用量而起鎮(zhèn)痛作用，但其術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛效果差，而B組、BD組因行神經(jīng)阻滯有效減輕炎性反應(yīng)，其術(shù)后12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果好，按壓次數(shù)少，所以舒芬太尼24 h累積用量BD組用量少于B組，B組同時(shí)也少于C組，既節(jié)省阿片藥物用量又使患兒享受舒適。但由于12 h后B、BD組神經(jīng)阻滯效果消退，故術(shù)后12、24、48 h三組間的FLACC評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與此相對(duì)應(yīng)的鎮(zhèn)痛失效百分比顯示BD組鎮(zhèn)痛失效時(shí)間為8～10 h，B組為4～8 h，C組為2～4 h。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究相一致[21-25]。

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（收稿日期：2018-01-11 本文編輯：任 念）