吳冰 馬周理 繆沈琴

摘 要 目的：了解社區(qū)初診癌癥患者心理痛苦現(xiàn)狀及影響因素，為制定針對(duì)性干預(yù)措施提供依據(jù)。方法：采用包含心理痛苦溫度計(jì)（DT）和心理痛苦相關(guān)問(wèn)題列表（PL）兩個(gè)部分的心理痛苦管理篩查工具（DMSM）對(duì)社區(qū)85例初診癌癥患者進(jìn)行心理痛苦狀況調(diào)查。其中男性患者34例，女性患者51例，平均年齡（50.25±11.40）歲。初次診斷結(jié)果分別為肺癌37例，乳腺癌有30例，腸癌11例，胃癌7例。結(jié)果：患者DT平均得分為（4.65±2.45）分；DT≥4分的有54例，占63.52%。不同部位癌癥患者DT得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；心理痛苦相關(guān)因素排序前3位的是身體問(wèn)題中的癌因性疲乏、情緒問(wèn)題中的擔(dān)憂、和實(shí)際問(wèn)題中的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，所占比例分別為87.05%、78.82%、74.11%。結(jié)論：社區(qū)初診癌癥患者心理痛苦處于較高水平；影響因素較多，并相互交織。提示護(hù)理人員需了解不同患者的心理痛苦因素，在社區(qū)腫瘤隨訪過(guò)程中應(yīng)制定個(gè)性化干預(yù)計(jì)劃與措施，減輕患者心理痛苦程度，提高生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 癌癥；心理痛苦；社區(qū)；初診

中圖分類(lèi)號(hào)：R749 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）20-0039-04

The state of psychological distress and influencing factors in newly diagnosed cancer patients in the community

WU Bing， MA Zhouli， MIAO Shenqin

（Soothing Ward of Chengjiaqiao Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 201103， China）

ABSTRACT Objective： To understand the current situation and influencing factors of psychological distress in patients with newly diagnosed cancer in the community to provide evidence for the development of targeted interventions. Methods： Psychological distress management screening measure（DMSM） consisting of distress thermometer（DT） and psychological distress related problem list（PL） was used to investigate the psychological distress status of 85 community cancer patients. Among them， 34 were male and 51 were female， with an average age of 50.25 ± 11.40 years old. The initial diagnosis results were 37 cases of lung cancer， 30 cases of breast cancer， 11 cases of intestinal cancer and 7 cases of gastric cancer. Results： The average score of patients with DT was （4.65±2.45） points； there were 54 cases with DT≥4 points， accounting for 63.52%. The difference in DT scores of patients with different diseases was statistically significant（P<0.05）. The top three psychological distress related factors were cancer-related fatigue， anxiety in emotional problems and economic problems in practical problems， accounting for 87.05%， 78.82% and 74.11%， respectively. Conclusion： The psychological distress of patients with newly diagnosed cancer in the community is at a high level； there are many influencing factors and they are intertwined. It is suggested that nursing staff need to understand the psychological distress factors of different patients， in the community tumor follow-up process， individualized intervention plans and measures should be developed to reduce the psychological distress of patients and improve the quality of life.

KEY WORDS cancer； psychological distress； community； first diagnosis

《2015上海市惡性腫瘤報(bào)告》顯示，2013年全市共診斷新發(fā)惡性腫瘤病例66 545例，比2012年增加4 776例；腫瘤是繼心腦血管疾病之后的第二位死亡原因[1]。癌癥的高死亡率以及治療過(guò)程中所經(jīng)受的痛苦體驗(yàn)，均可導(dǎo)致患者心理問(wèn)題。美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)將癌癥患者可能發(fā)生的一系列心理問(wèn)題歸納為癌癥相關(guān)心理痛苦[2]。尤其是患者突然初次面臨被診斷為癌癥的現(xiàn)實(shí)，需要承受來(lái)自工作、生活、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷性治療及其副反應(yīng)等多方面的心理應(yīng)激。如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，心理痛苦極有可能演變成為焦慮、抑郁癥，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，嚴(yán)重影響患者的治療和康復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)、惡化、轉(zhuǎn)移等[3]。有研究表明，通過(guò)各種方式消除患者身體及心理的不適，讓患者保持無(wú)痛苦的狀態(tài)，可以明顯提高癌癥患者的生活質(zhì)量[4]。本文旨在探討社區(qū)初診癌癥患者的心理痛苦狀況及其影響因素，為社區(qū)制定心理干預(yù)措施，促進(jìn)患者心理康復(fù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采取方便抽樣法抽取2017年1月至2018年1月在上海市長(zhǎng)寧區(qū)程家橋社區(qū)隨訪的初診為胸部、腹部、乳腺腫瘤放化療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為肺癌、胃癌、大腸癌、乳腺癌；初診惡性腫瘤≤1年；（2）卡氏評(píng)分（Karnofsky，KPS）≥70分；（3）患者知曉疾病診斷；（4）年齡≥18歲；（5）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心理、精神疾病史或患有精神疾病者；（2）有認(rèn)知或語(yǔ)言障礙。最終獲得85例患者的有效資料，男性34例，女性51例，平均年齡（50.25±11.40）歲；初次診斷為肺癌37例，乳腺癌30例，腸癌11例，胃癌7例；小學(xué)及以文化程度下8例，初中28例，高中及中專31例，大專及以上18例。

1.2 方法

一般情況問(wèn)卷包括年齡、民族、宗教信仰、籍貫、文化程度、工作狀況、婚姻狀況、病程、目前治療情況、疾病分期、既往慢性病史、腫瘤家族史等。心理痛苦評(píng)估采用美國(guó)NCCN推薦的心理痛苦管理篩查工具（distress management screening measure，DMSM）。DMSM由心理痛苦溫度計(jì)（distress thermometer，DT）[5]和心理痛苦相關(guān)問(wèn)題列表（problemlist，PL）[6]兩部分組成。DT是類(lèi)似于視覺(jué)模擬評(píng)分尺的單一條目心理痛苦自評(píng)工具，以0～10分刻度數(shù)字表示心理痛苦程度，0～3分表示輕度，4～6分表示中度，7～9分表示重度，10分表示極度。調(diào)查者指導(dǎo)患者圈出最符合其近1周所經(jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字。Deng等[7]發(fā)現(xiàn)DT臨界值取4分時(shí)敏感度和特異度分別為0.73和0.85；NCCN也建議DT陽(yáng)性截?cái)嘀禐?分[8]，故本研究將DT≥4分作為患者心理痛苦的陽(yáng)性癥狀。PL共有5個(gè)因子40個(gè)條目，包括實(shí)際問(wèn)題（無(wú)時(shí)間和精力照顧孩子/老人、無(wú)時(shí)間和精力做家務(wù)、經(jīng)濟(jì)、交通、工作/學(xué)習(xí)、環(huán)境）、交往問(wèn)題（與孩子/老人、伴侶、親友、醫(yī)務(wù)人員相處）、情緒問(wèn)題（抑郁、恐懼、孤獨(dú)、緊張、悲傷、擔(dān)憂、對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣、睡眠、記憶力下降）、身體問(wèn)題（外表、洗澡、呼吸、排尿、便秘、腹瀉、進(jìn)食、疲乏、水腫、發(fā)燒、頭暈、消化不良、口腔疼痛、惡心、鼻干燥、疼痛、性、皮膚干燥、手腳麻木、身體活動(dòng)受限）、信仰/宗教問(wèn)題，采用“有”與“否”評(píng)價(jià)。采用面對(duì)面調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷100份，收回有效問(wèn)卷85份，有效回收率為85%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 初診癌癥患者DT評(píng)分情況

初診癌癥患者DT平均評(píng)分為（4.65±2.45）分；4分及以上有54例，占63.52%。痛苦分類(lèi)為輕度的31例，占36.47%，中度的35例，占41.17%，重度的15例，占17.64%，極度的4例，占4.71%。

2.2 初診癌癥患者PL評(píng)估情況

初診癌癥患者PL評(píng)估5個(gè)因子問(wèn)題順位分別是情緒問(wèn)題占60.78%（465/765），實(shí)際問(wèn)題占30.58%（156/510）、身體問(wèn)題占16.58%（282/1700）、交往問(wèn)題占10.88%（37/340）及宗教信仰占10.58%（9/85）。

2.3 初診癌癥患者PL相關(guān)因素排序

初診癌癥患者心理痛苦相關(guān)因素排序前3位的是癌因性疲乏、擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，所占比例分別為87.05%、78.82%、74.11%，見(jiàn)表3。

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)初診癌癥患者DT平均評(píng)分超過(guò)4分；其中4分及以上者占63.52%，這可能與患者所處的疾病階段不同有關(guān)。有研究顯示，癌癥患者獲知病情后的早期是心理痛苦發(fā)生的高發(fā)階段[9]。本次研究對(duì)象的心理痛苦比例高于美國(guó)和加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家[10]，可能與中國(guó)人不善表達(dá)、內(nèi)斂的性格特征有關(guān)。發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于癌癥患者的心理治療系統(tǒng)較完善，大部分人有宗教信仰，因而心理痛苦比例低[11]。也有文獻(xiàn)報(bào)告，部分癌癥患者表面給人的感覺(jué)是積極樂(lè)觀，但調(diào)查結(jié)果顯示心理痛苦評(píng)分較高，說(shuō)明一些癌癥患者“隱藏”自己的心理痛苦，對(duì)“心理問(wèn)題”存有抵觸情緒。尤其是一些癌癥患者不想負(fù)擔(dān)“病恥感”[12]；這類(lèi)人群可能更需要社會(huì)關(guān)注，必要時(shí)需要有心理治療師的介入。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，女性心理痛苦水平高于男性患者，這可能與女性敏感、多疑、脆弱等心理特征有關(guān)；同時(shí)女性多注重家庭，一旦身體出現(xiàn)重大問(wèn)題往往更多考慮對(duì)家庭帶來(lái)嚴(yán)重影響。本次調(diào)查結(jié)果還顯示，乳腺癌、腸癌患者的心理痛苦得分相對(duì)較高?？赡芘c乳腺癌導(dǎo)致女性患者自身形象改變以及手術(shù)后的第二性征損害，造成患者心理適應(yīng)不良[13]等有關(guān)。而腸癌帶來(lái)的心理痛苦主要與造口水腫、便秘、感染、狹窄等并發(fā)癥有關(guān)。患者會(huì)認(rèn)為自己與正常人不同，特別注重周?chē)藢?duì)自己的看法，產(chǎn)生自我形象混亂等心理痛苦相關(guān)問(wèn)題[14]。

有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的心理痛苦與睡眠障礙和癌因性疲乏等有著密切關(guān)聯(lián)[15]。Sanders等[16]研究認(rèn)為，癌癥患者因睡眠不佳、疲乏不適而導(dǎo)致無(wú)法完成以前能做的事，在生理和日常生活方面的需求較高。有超過(guò)40%的患者在被診斷為癌癥時(shí)就已經(jīng)存在癌因性疲乏，60%～96%的患者還承受與治療相關(guān)的疲乏[17]。本研究也顯示，癌因性疲乏是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀，已成為導(dǎo)致患者心理痛苦的重要因素。同時(shí)身體活動(dòng)受限、體形變化等也對(duì)患者造成一定的影響。因此，醫(yī)護(hù)人員在社區(qū)腫瘤隨訪中應(yīng)及時(shí)了解和評(píng)估患者的身體需求，采取不同的康復(fù)治療及護(hù)理手段，在改善患者生活質(zhì)量的同時(shí)，還應(yīng)提高患者的治療依從性及自我照顧能力。

情緒問(wèn)題能對(duì)患者的心理痛苦軌跡變化有明顯的影響。Sanson-Fisher等[18]認(rèn)為癌癥患者最大的心理問(wèn)題是害怕腫瘤擴(kuò)散或復(fù)發(fā)，對(duì)親人有愧疚感，擔(dān)心親人為自己憂傷。本次調(diào)查的初診癌癥患者表現(xiàn)最突出的是情緒問(wèn)題，大多數(shù)表現(xiàn)為“擔(dān)憂”，可出現(xiàn)悲傷、焦慮、對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣等。所以在社區(qū)隨訪過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注患者復(fù)雜多變的心情和心理需求，經(jīng)常與患者進(jìn)行溝通交流，了解其內(nèi)心真實(shí)的想法，并給予及時(shí)的疏導(dǎo)。

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