趙玉章 姜玉 劉紅聯(lián) 周鵬

摘 要 目的：了解社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在為居民提供居家護(hù)理服務(wù)時出診包的使用情況及個人防護(hù)、消毒等方面的做法。方法：采用整群抽樣方法，通過面對面詢問對社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)對象進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果：護(hù)士在提供居家護(hù)理服務(wù)時通常攜帶2個以上出診包；297名（61.9%）調(diào)查對象表示護(hù)士用塑料袋、無紡布袋等替代統(tǒng)一規(guī)格的出診包；259個（54.0%）出診包完全沒有分區(qū)；出診包中包含醫(yī)療廢棄物垃圾桶的僅有24個（5.0%）；僅有0.8%的護(hù)士能做到每次上門護(hù)理時均佩戴一次性帽子和口罩；分別有4.4%和5.4%的調(diào)查對象表示護(hù)士會將每次護(hù)理產(chǎn)生的生活垃圾和醫(yī)療廢棄物全部回收；服務(wù)對象對過去1年護(hù)士攜帶的護(hù)理用具包裝總體滿意度為62.1%。結(jié)論：社區(qū)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)意識較為淡薄，無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度執(zhí)行均不到位。應(yīng)開發(fā)出科學(xué)實(shí)用的出診包，明確居家護(hù)理規(guī)范化服務(wù)的管理制度和質(zhì)控措施，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度，培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)意識和技能，避免不規(guī)范操作的慣性思維，以優(yōu)質(zhì)的居家護(hù)理服務(wù)贏得社區(qū)患者及其家庭的信任。

關(guān)鍵詞 居家護(hù)理；個人防護(hù)；針刺傷；社區(qū)

中圖分類號：R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）20-0015-03

Survey of the status of home nursing service in a community health service center in Shanghai

ZHAO Yuzhang1， JIANG Yu2， LIU Honglian3， ZHOU Peng4（1.Quality Control Department of Xinhua Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200052， China； 2. Noncommunicable Disease Control and Prevention Department of Changning District Center for Disease Control and Prevention， Shanghai 200051， China； 3. Xinhua Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200052， China； 4.Communicable Disease Control and Prevention Department of Shanghai Center for Disease Control and Prevention， Shanghai 200051， China）

ABSTRACT Objective： To understand the use of the outpatient package， personal protection， disinfection， etc. when the community medical staff provided home nursing service to residents. Methods： Cluster sampling was used to conduct the questionnaire survey in the community home nursing service objects through face-to-face interviews. Results： Nurses usually carried more than 2 outpatient packages when providing home nursing service； 297（61.9%） respondents indicated that nurses used plastic bags and non-woven bags to replace unified specification of the out-patient package； 259（54.0%） outpatient packages were completely devoid of partitions； there were only 24（5.0%） of the medical waste trash cans in the package； only 0.8% of nurses were able to wear disposable caps and masks every time they went to home nursing； 4.4% and 5.4% of the respondents indicated that the nurses would recycle all the domestic garbage and medical waste generated by each treatment； the overall satisfaction of service objects with the packaging of nursing equipment carried by nurses in the past year was 62.1%. Conclusion： The awareness of occupational protection in community medical staff is relatively weak， and the implementation of aseptic technique and disinfection and isolation system is not in place. It is necessary to develop a scientific and practical outpatient package， define the management system and quality control measures for standardized nursing service， strictly implement the aseptic operation and disinfection and isolation system， train occupational protection awareness and skills of the community medical staff， avoid the inertia of non-standard operations， and win the trust of community patients and their families with quality home nursing service.

KEY WORDS home nursing service； personal protection； needle stick injury； community

隨著社會老齡化進(jìn)程加速及慢性病患病率持續(xù)增高，具有社區(qū)居家護(hù)理需求的患者越來越多。居家護(hù)理作為綜合性健康服務(wù)系統(tǒng)的一部分，是針對患者及家庭在其住所提供的一種健康服務(wù)[1]，有效、系統(tǒng)、綜合的居家護(hù)理服務(wù)是提升患者日常生活能力和生存質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。由于我國社區(qū)居家護(hù)理起步較晚且缺乏相應(yīng)的管理制度和質(zhì)量控制措施，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員在提供居家護(hù)理時缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的護(hù)理裝備。本次調(diào)查旨在了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員在提供居家護(hù)理服務(wù)過程中的出診包使用現(xiàn)況，分析服務(wù)過程中存在的不利因素，以期促進(jìn)規(guī)范操作流程，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用整群抽樣方法將上海市長寧區(qū)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）至少接受1年以上居家護(hù)理服務(wù)的患者納入調(diào)查，排除孕產(chǎn)婦、罹患精神疾病、晚期惡性腫瘤或嚴(yán)重聽力障礙的患者，共計526名。

1.2 研究方法

編制調(diào)查問卷，先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，經(jīng)過專家論證后正式進(jìn)行調(diào)研。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)師或護(hù)士對調(diào)查對象進(jìn)行面對面詢問，調(diào)查患者的基本情況、接受護(hù)理平均時間、每次接受護(hù)理服務(wù)時長、護(hù)士護(hù)理操作時長、每次平均護(hù)理費(fèi)用、護(hù)士上門護(hù)理時護(hù)理包使用情況、護(hù)理服務(wù)時消毒隔離和廢棄物處理情況及患者滿意度等信息，當(dāng)場回收問卷。

所有調(diào)查問卷回收前均經(jīng)質(zhì)控人員現(xiàn)場核查，及時發(fā)現(xiàn)并填補(bǔ)問卷的漏、缺項(xiàng)。發(fā)出問卷526份，回收有效問卷480份，有效應(yīng)答率為91.3%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

患者平均年齡為（78.9±10.6）歲，女性占61.0%，以80歲以上老人為主，59.6%的被調(diào)查者具有中專及以上文化程度。

調(diào)查對象接受的主要居家護(hù)理服務(wù)為抽血（71.7%）、其次是肌注/靜脈注射（55.4%）和測血糖（51.3%）。44.2%的調(diào)查對象每周都會接受至少1次的居家護(hù)理服務(wù)（表1）。

調(diào)查對象接受護(hù)理的平均時間為（37.7±27.3）月，平均每次接受護(hù)理服務(wù)的時長為（22.0±5.6）min，護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作的平均時長為（12.9±4.1）min；每次平均護(hù)理費(fèi)用為（64.2±25.4）元，全年平均護(hù)理費(fèi)用為（2 934.8±3 004.4）元。

2.2 出診包使用情況

320名（66.7%）調(diào)查對象表示社區(qū)護(hù)士攜帶出診包個數(shù)最多的為2個，其次是3個和4個及以上，分別有113名（23.5%）和47名（9.8%）；183名（38.1%）調(diào)查對象表示出診包有統(tǒng)一規(guī)格且包內(nèi)有分區(qū)，297名（61.9%）調(diào)查對象表示護(hù)士用塑料袋、無紡布袋等替代統(tǒng)一規(guī)格的出診包；出診包中包含醫(yī)療廢棄物垃圾桶的僅有24個（5.0%）；221個（46.0%）出診包能做到清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)部分劃分，259個（54.0%）出診包完全沒有分區(qū)。

2.3 過去1年中護(hù)士服務(wù)操作情況

472名（98.3%）調(diào)查對象表示護(hù)士在護(hù)理服務(wù)前會將所需工具和物品部分或全部取出；135名（28.1%）調(diào)查對象表示社區(qū)護(hù)士攜帶護(hù)理用品及包袋所占面積占4張及以上A4紙大小，309名（64.4%）表示占3～4張A4紙大小，36名（7.5%）表示占3張以下A4紙大??；幾乎所有護(hù)士都出現(xiàn)過遺漏或少帶護(hù)理用具/物品的情況，有333名（69.4%）調(diào)查對象表示社區(qū)護(hù)士經(jīng)常遺漏或少帶護(hù)理用品；241名（50.2%）表示社區(qū)護(hù)士經(jīng)常將護(hù)理包遺忘在居民家中。

2.4 消毒隔離和廢棄物處理情況

調(diào)查對象表示護(hù)士在提供居家護(hù)理服務(wù)時從不佩戴一次性帽子、一次性口罩和乳膠手套的分別有446名（92.9%）、300名（62.5%）、409名（85.2%），僅有4名（0.8%）調(diào)查對象表示社區(qū)護(hù)士每次上門護(hù)理時都佩戴一次性帽子和口罩。

21名（4.4%）調(diào)查對象表示護(hù)士會將每次護(hù)理產(chǎn)生的生活垃圾全部回收，274名（57.1%）調(diào)查對象表示只有部分生活垃圾被護(hù)士回收，185名（38.5%）調(diào)查對象表示生活垃圾全部留在了居民家中。

26名（5.4%）調(diào)查對象表示護(hù)士將醫(yī)療廢棄物全部回收，272名調(diào)查對象（56.7%）表示部分回收，182名（37.9%）調(diào)查對象表示全部留在居民家中。

調(diào)查對象表示將醫(yī)療廢棄垃圾放在護(hù)理包專用垃圾袋或銳器盒內(nèi)、隨身攜帶的普通垃圾袋內(nèi)、隨意放置無固定部位的分別為24名（5.0%）、447名（93.1%）、9名（1.9%）。對產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物做到及時分類處置的僅有24人。

有82名（17.1%）調(diào)查對象表示護(hù)士在提供居家護(hù)理服務(wù)時經(jīng)常被針頭刺傷，152名（31.7%）表示護(hù)士在護(hù)理服務(wù)結(jié)束后經(jīng)常被使用過的針頭刺傷。

2.5 居民對出診包、消毒隔離等的滿意情況

298名（62.1%）調(diào)查對象對過去1年護(hù)士攜帶的護(hù)理用具包裝表示滿意，141名調(diào)查對象（29.4%）認(rèn)為一般，41名調(diào)查對象（8.5%）表示不滿意。

對個人消毒隔離措施的滿意情況為25名調(diào)查對象（5.2%）表示滿意，151名（31.5%）表示一般，304名（63.3%）表示不滿意。

總體滿意情況為34名調(diào)查對象（7.1%）表示滿意，124名（25.8%）表示一般，322名（67.1%）表示不滿意。

3 討論

劉玉萍等[2]的研究顯示，不同地區(qū)老年人對社區(qū)居家護(hù)理的需求均處于較高水平（63.1%～93.4%）。然而，我國社區(qū)居家護(hù)理起步較晚且缺乏相應(yīng)的管理制度和質(zhì)控措施，醫(yī)護(hù)用品放置不規(guī)范、護(hù)理操作流程不規(guī)范、無菌操作及消毒隔離制度執(zhí)行不到位、醫(yī)療廢棄物回收不及時等現(xiàn)象時有發(fā)生，極易導(dǎo)致護(hù)理安全隱患和事故的發(fā)生。

本次調(diào)查中，護(hù)理對象表示護(hù)士通常需要攜帶2個以上出診包，297名（61.9%）調(diào)查對象表示護(hù)士用塑料袋、無紡布袋等替代統(tǒng)一規(guī)格的出診包；259個（54.0%）出診包完全沒有分區(qū)；出診包中包含醫(yī)療廢棄物垃圾桶的僅有24個（5.0%）。不僅如此，幾乎所有護(hù)士都發(fā)生過遺漏或少帶護(hù)理用具和（或）醫(yī)療物品的情況，更有甚者，241名調(diào)查對象（50.2%）表示社區(qū)護(hù)士經(jīng)常將護(hù)理包遺忘在居民家中。這可能與目前可供社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展居家護(hù)理服務(wù)的裝備和設(shè)施有限，統(tǒng)一、規(guī)范且具有明確功能分區(qū)的出診護(hù)理包配套的缺失有關(guān)，這些因素均不利于護(hù)理人員攜帶和管理好相關(guān)醫(yī)護(hù)用品，從而制約了服務(wù)的有效性和規(guī)范性。

本次調(diào)查中，分別有92.9%、62.5%和85.2%的調(diào)查對象表示護(hù)士在提供居家護(hù)理服務(wù)時從來不佩戴一次性帽子、口罩和乳膠手套；對醫(yī)療廢棄物做到及時分類處置的比例僅為5.0%；37.9%的調(diào)查對象表示護(hù)士將醫(yī)療廢棄物全部留在居民家中，有悖于《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》[4]中“嚴(yán)禁醫(yī)療廢物與生活垃圾混放”的相關(guān)規(guī)定，不僅給居家護(hù)理對象及其家庭帶來很大的安全隱患，同時也導(dǎo)致了環(huán)境污染和社會危害。

醫(yī)護(hù)人員是針刺傷的高危人群，尤其是護(hù)士。本次調(diào)查顯示，17.1%的調(diào)查對象表示護(hù)士在提供居家護(hù)理服務(wù)時經(jīng)常被針頭刺傷，31.7%的調(diào)查對象表示護(hù)士在護(hù)理服務(wù)結(jié)束后經(jīng)常被使用過的針頭刺傷。這可能是由于護(hù)士在處理廢棄針頭回套針帽時更容易被刺到，且多數(shù)發(fā)生在不佩戴手套時，護(hù)士不戴手套時針刺傷的發(fā)生率高達(dá)78.9%[5-6]。職業(yè)暴露防護(hù)管理制度中明確指出，在進(jìn)行可能接觸血液的操作時應(yīng)佩戴手套。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管抽血是最主要的居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（71.7%），但社區(qū)護(hù)士在執(zhí)行居家護(hù)理操作時戴手套的依從性非常低，85.2%的調(diào)查對象表示在提供上門護(hù)理服務(wù)時，護(hù)士從不佩戴乳膠手套。綜上所示，居家護(hù)理服務(wù)存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)意識較為淡薄，無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度執(zhí)行均不到位，甚至將護(hù)理操作物品隨意擺放在居民家中，無菌物品與污染物品混放在一起，不僅不利于醫(yī)護(hù)人員自身的職業(yè)健康，也會給護(hù)理對象及其家庭帶來潛在的交叉感染隱患。

為有效應(yīng)對人口老齡化和慢性病帶來的沉重疾病負(fù)擔(dān)，讓廣大的社區(qū)患者在家中也能享受到規(guī)范化的治療和護(hù)理，我們應(yīng)日臻完善“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”的長期居家護(hù)理服務(wù)體系[7]，優(yōu)化相關(guān)服務(wù)設(shè)施和裝備，如貼近實(shí)際需求研發(fā)統(tǒng)一規(guī)范、實(shí)用有效的出診護(hù)理包；明確居家護(hù)理規(guī)范化服務(wù)的管理制度和相應(yīng)的質(zhì)控措施，規(guī)范居家護(hù)理操作流程，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度，防止交叉感染；培訓(xùn)強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)意識和技能，正視問題，避免不規(guī)范操作的慣性思維，以優(yōu)質(zhì)的居家護(hù)理服務(wù)贏得社區(qū)患者及其家庭的信任。

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