周梅花 朱宇霞 李麗秋 錢潔 徐麗燕 萬育春 陳軍香

摘 要 目的：調(diào)查評(píng)價(jià)顓橋社區(qū)老年高血壓患者接受不同干預(yù)方式的疾病直接成本效用。方法：采用方便抽樣方法于2017年10月選取老年高血壓合并癥患者148例，其中顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受住院治療干預(yù)的患者58例、顓橋敬老院接受巡回醫(yī)療干預(yù)的患者30例，顓橋各社區(qū)接受“1+1+1”組合簽約門診干預(yù)的患者60例（進(jìn)一步細(xì)分為門診高齡亞組與門診低齡亞組）。計(jì)算三組患者于2016年5月1日—2018年4月30日2年時(shí)間內(nèi)接受不同干預(yù)方式的疾病直接成本—效用。結(jié)果： 2年的抗高血壓藥物費(fèi)用為門診高齡組最高（2 679.91元），門診低齡組最低（2 210.43元）；單純計(jì)算抗高血壓藥物治療費(fèi)用，每獲得一個(gè)完整QALY的成本為住院組最高（2 521.22元）， 門診低齡組最低（1 627.50元）；從總直接成本、自付總金額來看，總直接成本為住院組最高（179 143.29元），門診低齡組最低（19 215.47元），三組患者每獲得一個(gè)完整QALY的費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；自付總金額為住院組最高（63 574.97元），門診低齡組最低（9 929.61元）。結(jié)論：“1+1+1”組合簽約服務(wù)和巡回醫(yī)療等醫(yī)療模式的開展極大地減輕了老年高血壓患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞 “1+1+1”組合簽約服務(wù)；住院治療；巡回醫(yī)療；成本效用

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）20-0006-04

Study of the direct cost utility of 3 intervention methods for elderly hypertensive patients in Zhuanqiao Community

ZHOU Meihua1， ZHU Yuxia2， LI Liqiu3， QIAN Jie2， XU Liyan2， WAN Yuchun4， CHEN Junxiang5（1. Department of Nursing of Zhuanqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201108， China； 2. Department of Pharmacy of Zhuanqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201108， China； 3. Department of Medical Administration of Zhuanqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201108， China； 4.Outpatient Department of General Practice of Zhuanqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201108， China； 5. Department of Hospital Administration of Zhuanqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201108， China）

ABSTRACT Objective： To investigate and evaluate the direct cost utility of different chronic diseases intervention methods for elderly patients with hypertension in Zhuanqiao Community. Methods： In October， 2017， 148 elderly patients with hypertension complication were selected by convenience sampling， among them， 58 cases of patients received hospitalization intervention in Zhuanqiao Community Health Service Center， 30 patients received itinerant medical intervention in the Nursing Home of Zhuanqiao， and 60 patients in Zhuanqiao Community received the “1+1+1” combined signing outpatient intervention（further subdivided into an outpatient senior subgroup and an outpatient junior subgroup）. The direct cost utility of the patients in three groups receiving different interventions during the two years from May 1， 2016 to April 30， 2018 was calculated. Results： The cost of antihypertensive drugs for 2 years was the highest in the outpatient senior group（2 679.91 Yuan），and the lowest in the outpatient junior group（2 210.43 Yuan）； the cost of antihypertensive medications was calculated simply and the cost of obtaining a complete QALY was the highest in the inpatient group（2 521.22 Yuan）， and the lowest in the outpatient junior group（1 627.50 Yuan）； in terms of total direct cost and total amount of self-payment， the total direct cost was the highest in the inpatient group（179 143.29 Yuan） and the lowest in the outpatient junior group（19 215.47 Yuan）， and there was a statistically significant difference in the cost of obtaining a complete QALY between the three groups（P<0.001）； the total amount of selfpayment was the highest in the inpatient group（63 574.97 Yuan）， and the lowest in the outpatient junior group（9 929.61 Yuan）. Conclusion： The “1+1+1” combined signing service and itinerant medical treatment modes have greatly reduced the economic burden of the elderly patients with hypertension， which is of practical significance.

KEY WORDS “1+1+1” combined signing service； inpatient treatment； itinerant medical treatment； cost utility

隨著我國銀發(fā)潮的來臨，社會(huì)普遍面臨老齡化和慢性病流行的巨大挑戰(zhàn)。據(jù)老齡辦數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2017年年底，我國60歲及以上老年人口有2.41億，占全國人口的17.3%[1]，80歲以上高齡老人和失能老年人口數(shù)大幅增加，老年人面臨著各種各樣的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題，為個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來巨大影響[2]。近年來我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域成本-效用分析的文獻(xiàn)逐漸增多，其中僅測算直接醫(yī)療成本的多達(dá)61.3%，測算了直接成本和間接成本的占38.7%，其中多數(shù)文獻(xiàn)以質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）作為效用指標(biāo)[3]。王林[4]比較分析了不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的成本及效用；俞幗英，樂嘉宜等[5]研究探索了構(gòu)建社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式的可行性；符爭輝[6]等采用前瞻性干預(yù)研究的方法對(duì)上海某區(qū)3種不同康復(fù)模式的精神殘疾患者以SF-36為效用指標(biāo)進(jìn)行了1年的費(fèi)用及效用評(píng)估。國外成本效用研究文獻(xiàn)有劉雙梅與王小萬[7]的以色列高血壓干預(yù)計(jì)劃的成本效用分析；James等[8]對(duì)肥胖與常規(guī)治療在澳大利亞肥胖癥治療中的成本-效用分析等。本研究在前人基礎(chǔ)上，以合并高?；驑O高危心腦血管疾病的Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)高血壓患者為研究對(duì)象，通過分析患者入組前及經(jīng)過半年不同醫(yī)療干預(yù)后的直接成本，比較評(píng)價(jià)住院組、敬老院組、簽約門診組三組老年高血壓患者接受不同干預(yù)方式的疾病直接成本-效用，反映老年慢性病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣方法于2017年10月選取老年高血壓合并癥患者150例，其中顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受住院治療干預(yù)的患者58例、顓橋敬老院接受巡回醫(yī)療干預(yù)的患者30例，顓橋各社區(qū)接受“1+1+1”組合簽約門診干預(yù)的患者60例（含家庭病床7人）。入組前通過問卷調(diào)查，對(duì)3組患者的年齡、性別、退休工資、醫(yī)保類型、疾病類型及疾病嚴(yán)重程度等方面進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，除門診組低齡患者與其他組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P<0.05），其他方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

患者入組標(biāo)準(zhǔn)為①符合高血壓Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和心血管危險(xiǎn)分層為高?；驑O高危標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③高血壓病程≥2年；④具備一定的理解和表達(dá)能力；⑤患者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 患者基線調(diào)查和SF-36得分測算

由本單位職工和外聘調(diào)查員采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷收集三組患者的基線資料。入組后采用中文版健康調(diào)查簡表（SF-36）對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談，計(jì)算患者生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康等8個(gè)維度的得分和總分，以此推算患者前1年度的生命質(zhì)量得分，并將生命質(zhì)量總得分換算為效用值。

6個(gè)月后再次調(diào)查三組患者的上述情況，并測算本年度觀察終點(diǎn)患者的生命質(zhì)量得分和效用值。以三組患者2個(gè)年度效用值的平均值進(jìn)行生命質(zhì)量水平的比較。

1.2.2 三組患者干預(yù)方式的成本-效用分析

對(duì)住院組患者的干預(yù)方式為住院治療、藥物干預(yù)、飲食干預(yù)、生活方式干預(yù)，醫(yī)保費(fèi)用按住院日進(jìn)行結(jié)算；對(duì)養(yǎng)老組患者的干預(yù)方式為巡回醫(yī)療、藥物干預(yù)、飲食干預(yù)，醫(yī)保費(fèi)用按巡回次數(shù)進(jìn)行結(jié)算；對(duì)門診組患者的干預(yù)方式為藥物干預(yù)、飲食干預(yù)、健康管理，醫(yī)保費(fèi)用按門診次數(shù)進(jìn)行結(jié)算。

采集的數(shù)據(jù)時(shí)間段為2016年5月1日—2018年4月30日，采集的數(shù)據(jù)包括直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、抗高血壓藥物費(fèi)用、自付總直接成本（含自付直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本）等信息，其中直接醫(yī)療成本和自付直接醫(yī)療成本由中心信息科提供；直接非醫(yī)療成本（全部自付）通過對(duì)患者的調(diào)查訪談獲得；敬老院床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)由顓橋敬老院提供；抗高血壓藥物費(fèi)用根據(jù)患者的藥物治療方案測算得出。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 質(zhì)量調(diào)整生命年

采用質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）作為健康結(jié)局評(píng)價(jià)的指標(biāo)，將例均總成本作為成本（C），例均SF-36評(píng)價(jià)得分作為效用值（u）來計(jì)算QALYs，根據(jù)直接成本-質(zhì)量調(diào)整生命年之比（C/QALY）對(duì)3種干預(yù)模式的消耗成本進(jìn)行比較評(píng)價(jià)。

QALYs=生命年數(shù)×效用值（u），本次研究的數(shù)據(jù)采集時(shí)間為2年，故生命年數(shù)為2年；住院組個(gè)別患者入院時(shí)間不足2年，則按實(shí)際住院時(shí)間和產(chǎn)生成本進(jìn)行測算。分別計(jì)算直接成本、自付直接成本、降壓藥藥費(fèi)與效用比值。

1.3.2 成本測算

成本測算采用直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本，其中直接醫(yī)療成本含醫(yī)療服務(wù)、手術(shù)治療、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)診斷、中醫(yī)治療、中西藥、延方藥、床位費(fèi)等與治療過程相關(guān)的費(fèi)用，部分費(fèi)用自付；直接非醫(yī)療成本含護(hù)工費(fèi)、保健食品費(fèi)、家屬誤工費(fèi)等，全部自付?？垢哐獕核幬镔M(fèi)用根據(jù)患者藥物治療方案中的口服藥品品種、用法、療程進(jìn)行測算，因?yàn)榕c高血壓治療直接相關(guān)，因此在結(jié)果中單獨(dú)列出評(píng)估患者的終身用藥成本。

1.3.3 效用值測算

效用值的取值范圍為0～1，采用RS等級(jí)標(biāo)尺法將百分制計(jì)算的量表各項(xiàng)目最終分值換算為效用值，效用值（u）=SF-36量表得分/100[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者的疾病直接成本

根據(jù)年齡將門診組分成高齡和低齡兩個(gè)亞組，76歲以上43例，60 ～ 75歲17例。2年的抗高血壓藥物費(fèi)用為門診高齡組最高（2 679.91元），門診低齡組最低（2 210.43元）；直接非醫(yī)療成本和直接醫(yī)療成本則為住院組最高（51 030.21元、118 749.63元），門診低齡組最低（9 882.35元、12 243.20元）；自付總直接成本為敬老院組最高（64 982.48元），門診低齡組最低（11 852.08元）。綜合來看門診組的醫(yī)療成本最為經(jīng)濟(jì)。

住院組床位費(fèi)為25.00元/d，按醫(yī)保支付比例進(jìn)行支付，護(hù)工費(fèi)70.00元/d，全部自費(fèi)；敬老院組床位費(fèi)1 350 ～1 800元/月，護(hù)理費(fèi)650～1 350元/月，全部自費(fèi)；門診組則不牽涉到以上費(fèi)用（表2）。

2.2 三組患者的直接成本效用

以效用值（u）代表患者2年后的健康結(jié)局指標(biāo)，其中住院組與敬老院組、敬老院組與門診高齡組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他組間比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

三組患者的質(zhì)量調(diào)整生命年QALYs結(jié)果為門診低齡組最高，住院組最低。單純從抗高血壓藥物費(fèi)用來看，三組患者每獲得一個(gè)完整QALY消耗的成本為住院組最高（992 521.22元），門診低齡組最低（1 627.50元）；從自付總直接成本來看，三組患者每獲得一個(gè)完整QALY消耗成本的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），住院組最高為63 574.97元，門診低齡組最低為9 929.61元；總直接成本住院組最高為179 143.29元，門診低齡組最低為19 215.47元（表2）。

3 討論

高血壓的直接并發(fā)癥有腦血管意外、腎功能衰竭、心力衰竭和冠心病等，多數(shù)可致死或致殘，3組高血壓患者的合并癥有Ⅱ型糖尿病、腦卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、骨折、腫瘤、老年性癡呆、帕金森病和慢性肝炎等多種慢性疾病。QALY表示不同生活質(zhì)量的生存年數(shù)換算成的相當(dāng)于完全健康的生存年數(shù)，是20世紀(jì)80年代后期發(fā)展完善的一種健康狀態(tài)和生命質(zhì)量的正向測量指標(biāo)，本研究中QALYs反映了三組患者在進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)后的質(zhì)量調(diào)整生命年數(shù)，計(jì)算了每獲得一個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年所需的直接成本，用來評(píng)價(jià)高血壓患者接受不同干預(yù)方式的效果，具有實(shí)用價(jià)值。

研究中直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指患者干預(yù)過程或治療過程中發(fā)生的成本，直接醫(yī)療成本指消耗的醫(yī)療資源，從家庭個(gè)人角度計(jì)算包含醫(yī)藥費(fèi)用；直接非醫(yī)療成本指就醫(yī)、康復(fù)過程中耗費(fèi)的非醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本次研究顯示，住院組的直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本及自付總直接成本、每獲得一個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年消耗的總直接成本遠(yuǎn)高于門診組。例如每獲得一個(gè)QALY的總直接成本門診高齡組比住院組少花費(fèi)14.48萬元，當(dāng)住院組的成本遠(yuǎn)高于門診組，QALYs又小于門診組時(shí)，則認(rèn)為前者劣勢明顯，成本高而效用不高。

門診組具有低成本優(yōu)勢，能夠大幅度降低患者的醫(yī)療費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)隨著如慢性病長處方等配套政策的落實(shí)，簽約居民的就診頻次和醫(yī)療費(fèi)用都有所降低[10]。抗高血壓藥物費(fèi)用僅根據(jù)患者常規(guī)隨訪配藥的藥物治療方案進(jìn)行測算，沒有考慮高血壓用藥的個(gè)體化差異及并發(fā)癥引起的聯(lián)合用藥成本，因此得出的費(fèi)用結(jié)果差別不大。

綜合來看，門診組患者有醫(yī)療成本較低的優(yōu)勢。“1+1+1”簽約服務(wù)的開展及家庭病床規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大都凸顯了家庭醫(yī)生的社區(qū)居民健康“守門人”作用。家庭醫(yī)生在居民居家養(yǎng)老，緩解社區(qū)病房床位緊張，減少公共醫(yī)療資源浪費(fèi)，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化和降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面都起著至關(guān)重要的作用，也說明本輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革取得了一定的實(shí)效。

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