范華雨 張榮 張向東 趙明宇

肩凝癥(即肩關(guān)節(jié)周?chē)?以肩關(guān)節(jié)的疼痛、肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)[1]，其一般多發(fā)于50歲左右的中老年患者。該病有一定程度的自愈傾向，但據(jù)統(tǒng)計(jì)在未經(jīng)過(guò)干預(yù)治療的肩凝癥患者中約60%的患者會(huì)有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少及外形異常等后遺癥狀，致使不能完成穿衣、梳頭等日常動(dòng)作，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]，故早期的干預(yù)及治療對(duì)避免肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的缺失和改善疼痛等癥狀具有重要意義?，F(xiàn)研究認(rèn)為80%～90%的肩凝癥患者可以采取中醫(yī)綜合療法進(jìn)行治療[3]，筆者科室采用平樂(lè)筋骨痛消膏聯(lián)合筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下的手法治療風(fēng)寒濕型肩凝癥取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2017年9月至2018年2月收入河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院頸肩腰痛腿科的住院患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的114例患者分為治療組57例和對(duì)照組57例。其中對(duì)照組中男22例，女35例，平均年齡(48.45±8.56)歲，平均病程(0.63±0.21)年，均為單側(cè)發(fā)病，右側(cè)發(fā)病者54例，左側(cè)發(fā)病者3例；治療組中男20例，女37例，平均年齡(48.26±8.63)歲，平均病程(0.69±0.14)年，右側(cè)發(fā)病者52例，左側(cè)發(fā)病者4例，1例患者為雙側(cè)發(fā)病，為了便于研究雙側(cè)發(fā)病者則僅觀察較重的一側(cè)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者在性別、年齡、病程等基線資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者基線資料比較[n，(±s)]

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 病程/年男 女對(duì)照組 57 22 35 48.01±9.930.63±0.21治療組 57 20 37 49.09±8.800.69±0.14 X2/t值 0.288 －0.617 －1.774 P值 0.591 0.538 0.079

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的風(fēng)寒濕型肩凝癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，其典型表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。其中醫(yī)主證為肩部串痛，屈伸不利，伴隨癥狀遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及證型標(biāo)準(zhǔn)；入院前至少2周內(nèi)無(wú)肩凝癥相關(guān)的手法及藥物口服治療史；治療前簽署治療知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠、哺乳期婦女；伴有心、肝、腦等重大臟器疾病可能影響觀察指標(biāo)者；局部皮膚破潰、肩部惡性腫瘤等不適宜手法治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療過(guò)程中因藥物過(guò)敏或不良反應(yīng)等而停止治療的患者；治療過(guò)程中因個(gè)人原因而未能完成療程治療的患者。

1.6 治療方法 兩組患者均采用我院制劑平樂(lè)筋骨痛消膏(由我院鄭州院區(qū)藥劑科調(diào)配生產(chǎn)，方內(nèi)主要包含炒桃仁、桂枝、續(xù)斷、威靈仙、丹參、川牛膝、秦艽、白芍、地黃等中藥，粉碎后進(jìn)行調(diào)配)外敷患肩，1次/d，12 h/次，共治療14次。

1.6.1 對(duì)照組治療方案 對(duì)照組采用傳統(tǒng)推拿手法[5]，取穴及主要手法施術(shù)部位為：合谷、曲池、缺盆、肩、肩貞等穴及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、短頭腱；主要手法法、一指禪推法、拿法、扳法等。

1.6.2 治療組治療方案 采用筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下的手法，分為理筋手法和正骨手法，首先依次點(diǎn)按風(fēng)池、頸百勞、肩井、肩、天宗等穴位，每個(gè)穴位30 s，以酸脹感為度；再以拿法放松斜方肌、胸鎖乳突肌、斜角肌、胸大肌、胸小肌、肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌、菱形肌和背闊肌的各起止點(diǎn)及肌腹，以頸肩背部肌肉酸沉為度；然后以“提拉推頂”手法及“定點(diǎn)彈壓”等正骨手法松解頸、胸、肩等部位的骨錯(cuò)，并處理肩胛胸壁關(guān)節(jié)等的微小對(duì)位異常，以聽(tīng)聞小關(guān)節(jié)彈響為度；最后以理筋手法再次處理筋滯，結(jié)合搖法、抖法、彈撥法，在肩部運(yùn)動(dòng)中再次處理第一步初步處理的各肌肉、肌腱等軟組織，重點(diǎn)處理肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，10 min，以患者疼痛耐受度為準(zhǔn)。

1.7 觀察指標(biāo) ①肩關(guān)節(jié)疼痛采用VAS評(píng)分度，數(shù)字越大，表示疼痛越重。②肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍變化：采用Melle評(píng)分[6]對(duì)肩部的肩外展、肩中立外旋、手到頸項(xiàng)、手到脊柱、手到嘴的5個(gè)基本動(dòng)作行量化評(píng)價(jià)，評(píng)分后將5個(gè)項(xiàng)目得分加和，分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)越差。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常；顯效：肩部疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯改善；有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善；無(wú)效：癥狀與治療前無(wú)改變。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均以(±s)表示，符合正態(tài)分布時(shí)兩組患者治療前后及組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)因手法力度過(guò)大等造成的骨折及藥物外敷后局部皮膚過(guò)敏等意外事件，表明手法及中藥外用的安全性較好。

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率98.25%而對(duì)照組為82.46%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較(n)

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在治療后第1周和第2周兩組患者評(píng)分均在下降但均以治療組評(píng)分下降更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)，表明在治療過(guò)程中兩組患者疼痛均有所改善但治療組改善顯著優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：t1值、P1值為治療1周后與治療前比較，t2值、P2值為治療兩周后與治療前比較。

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)57 57治療前 治療第1周 治療第2周 t1值 P1值 t2值 P2值7.27±0.77 3.04±0.58 1.40±0.17 41.37 0.000 76.64 0.000 7.25±0.60 2.71±0.56 1.01±0.11 32.94 0.000 55.86 0.000 0.134 3.086 14.33 0.893 0.003 0.000

2.3 兩組患者治療前后Melle評(píng)分比較 治療前兩組患者M(jìn)elle評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療完成后兩組患者評(píng)分均較治療前下降，表明兩組治療方案均能在一定程度上改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度但以治療組改善更為明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)，表明治療組在患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面改善優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組患者治療前后Melle評(píng)分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者治療前后Melle評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 57 10.33±1.97 2.51±0.50 25.13 0.000治療組 57 10.49±1.62 2.11±0.88 35.14 0.000 t值 －0.79 2.025 P值 0.480 0.045

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)針對(duì)風(fēng)寒濕型肩凝癥則更強(qiáng)調(diào)祛風(fēng)散寒、舒筋活絡(luò)、活血化瘀止痛，兼以補(bǔ)益肝腎[8]。筋滯骨錯(cuò)理論是趙明宇主任醫(yī)師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐上并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中解剖學(xué)、生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等診療理念所形成的獨(dú)具特色的筋傷理論體系，以筋骨并重以筋為先、以衡為用為治則，并以理筋、正骨為治療形式。筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為肩凝癥的發(fā)生是在肝腎虧虛的基礎(chǔ)上而出現(xiàn)的肩周及相關(guān)部位筋與骨的病變即筋滯與骨錯(cuò)，“骨正筋柔”的平衡狀態(tài)被打破[9-10]，具體而言筋滯則表現(xiàn)為肩周出現(xiàn)條索樣改變、肩周局部軟組織僵硬等，而骨錯(cuò)則表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系不良等；從筋滯骨錯(cuò)理論的整體觀與平衡觀出發(fā)，肩關(guān)節(jié)局部病變所造成的疼痛及活動(dòng)度受限等致使與肩關(guān)節(jié)密切相連接的頸椎、胸椎這一整體的筋與骨異常；筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下的手法主要包括理筋和治骨兩部分，這時(shí)的理筋和治骨不單單包含了肩周局部的治療，更包含了頸、肩、胸同治。理筋手法能夠改善氣血運(yùn)行而通則不痛，而正骨手法其通過(guò)對(duì)“骨錯(cuò)”的處理從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)、頸椎、胸椎正常的生理結(jié)構(gòu)及其功能。筋滯骨錯(cuò)理論的指導(dǎo)下通過(guò)施以理筋手法松解了頸、肩等多部位的肌肉軟組織以達(dá)到“筋柔”的狀態(tài)并為治骨做準(zhǔn)備，而在理筋的過(guò)程中又注重患肢的主被動(dòng)外展外旋等手法操作說(shuō)明其更注重于動(dòng)態(tài)的平衡以更適應(yīng)患肩日?；顒?dòng)的狀態(tài)；治骨的過(guò)程中不單純處理肩關(guān)節(jié)，對(duì)因肩關(guān)節(jié)失平衡所造成的頸、胸、肩這一整體的骨錯(cuò)亦進(jìn)行了處理，體現(xiàn)了筋滯骨錯(cuò)理論整體觀的思想；通過(guò)筋滯骨錯(cuò)理論中的理筋手法解除了肩部軟組織的粘連，從而恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，治骨手法又調(diào)整了“骨錯(cuò)”這一病理狀態(tài)進(jìn)而恢復(fù)了關(guān)節(jié)的正常生理結(jié)構(gòu)并改善其較難改善的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋功能障礙，體現(xiàn)了其結(jié)構(gòu)與功能統(tǒng)籌的思想；在處理骨錯(cuò)后又重新施以理筋手法看似多余實(shí)則其能夠更好地維持已經(jīng)“復(fù)正”的骨并且能夠更好地達(dá)到骨正筋柔的平衡狀態(tài)，筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下的手法對(duì)肩關(guān)節(jié)、頸椎、胸椎調(diào)整后囑患者休息為主輔以適量功能鍛煉以給予患部相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境以適應(yīng)其新的平衡狀態(tài)。

中醫(yī)手法如配合具有協(xié)同作用的藥物治療肩凝癥則其治療效果更佳[11]，故在筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下手法治療的基礎(chǔ)上又聯(lián)合了平樂(lè)筋骨痛消膏外敷，方中炒桃仁苦甘平破血逐瘀，丹參“能破宿血，補(bǔ)新血”，活血祛瘀止痛力強(qiáng)，合用辛溫之桂枝則溫通經(jīng)脈，三藥合用則破瘀止痛力強(qiáng)；秦艽為風(fēng)藥之潤(rùn)劑，能夠辛散祛風(fēng)又善于活血榮筋而舒筋絡(luò)，威靈仙祛風(fēng)濕通絡(luò)止痛之力佳，烏藥辛溫則溫陽(yáng)散寒，行氣止痛，三藥合用則祛風(fēng)散寒，舒筋活絡(luò)；白芍、地黃、牛膝、續(xù)斷合用則補(bǔ)益肝腎之力較強(qiáng)又能補(bǔ)血養(yǎng)陰，諸藥合用則具有祛風(fēng)散寒、活血化瘀、舒筋活血、補(bǔ)益肝腎之功，而達(dá)到改善疼痛和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的治療目的，眾藥調(diào)勻后以棉布作為載體外敷患肩亦不會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏等情況。桃仁的現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其能夠增加局部血流量并降低血管阻力從而改善肩部微循環(huán)[12]，而桃仁含有的蛋白質(zhì)F、蛋白質(zhì)G、蛋白質(zhì)B又具有抗炎作用[13]；威靈仙的藥理學(xué)研究表明其抗炎作用較強(qiáng)，并且能夠明顯提高小鼠的痛域，因此在肩凝癥的治療中能夠起到抗炎止痛的作用[14]；林清等人[15]又通過(guò)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了秦艽提取物的鎮(zhèn)痛作用。牛膝、地黃等補(bǔ)腎類藥物具有明顯的延緩關(guān)節(jié)退變作用[16]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肩凝癥的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步為平樂(lè)筋骨痛消膏的有效性提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

在兩組患者治療后其VAS評(píng)分在不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療組改善疼痛方面優(yōu)于對(duì)照組，這有利于患者治療信心的建立；而在關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善方面，兩組Melle評(píng)分均下降，但以治療組下降較為明顯，故治療組在改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)方面優(yōu)于對(duì)照組，充分說(shuō)明了筋滯骨錯(cuò)理論手法聯(lián)合平樂(lè)筋骨痛消膏的治療效果較佳。在治療的安全性方面，治療組無(wú)外敷藥物過(guò)敏的意外事件發(fā)生，其安全性優(yōu)于西藥的口服治療。

綜上所述，平樂(lè)筋骨痛消膏聯(lián)合筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下的手法在理筋止痛、緩解關(guān)節(jié)粘連等方面具有較好的協(xié)同作用，兩者聯(lián)合使用在減輕患肩疼痛及改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面具有較好的臨床療效，更有利于患者肩功能的恢復(fù)和臨床癥狀的改善。