王夢嬌江名芳 呼日勒李光南任夢李博

可逆性腦血管收縮綜合征 （reversible cerebral vaso—constriction syndrome，RCVS）是一組相對少見的以較長時間的可逆性腦動脈收縮為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征，多數(shù)繼發(fā)于血管活性藥物的使用及產(chǎn)后，特征性臨床表現(xiàn)為突發(fā)“雷擊樣頭痛（thunderclap headache，TCH ）”，可伴有局灶神經(jīng)功能缺損及癲癇發(fā)作,鈣離子拮抗劑尼莫地平、維拉帕米為目前最有效的治療藥物，且在1～3個月內(nèi)可自行恢復(fù)正常?，F(xiàn)將1例可逆性腦血管收縮綜合征合并腺垂體功能減退癥病例報告如下。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患者，女，24歲，因“頭痛10 d，言語不能1 d”于2017年11月21日入我院。患者入院10 d前“感冒”后出現(xiàn)頭痛，以右側(cè)顳部為主，間斷出現(xiàn)，性質(zhì)為脹痛，無惡心嘔吐，無視物成雙及視物不清，無抽搐，無肢體活動障礙，自行服用“止痛劑”治療，頭痛無明顯緩解。入院1 d前睡眠過程中突發(fā)胸悶、口手麻及言語不能，出現(xiàn)口角歪斜及流涎，四肢活動自如，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查顱腦CT提示腦內(nèi)缺血灶；血常規(guī) WBC 12.4×109／L,Hb 76 g/L，給予對癥處理（具體用藥不詳）后約3～4 h癥狀好轉(zhuǎn)，但家屬發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍，對答及執(zhí)行命令能力下降，2017年11月21日我院頭顱CT示腦內(nèi)多發(fā)異常信號。既往史：引產(chǎn)10余天（妊娠7個月余，否認(rèn)產(chǎn)后大出血史），無頭部及外傷病史，無偏頭痛病史，無高血壓及相關(guān)家族史。

1.2 體格檢查體溫：36.5℃，脈搏：72次/min，呼吸：20次/min，血壓：140/90 mmHg，內(nèi)科檢查：皮下脂肪稍厚，雙下肢輕度水腫，余未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，表情淡漠，不全混合性失語，定向力、視空間能力、計算力及記憶力均有不同程度下降，顱神經(jīng)檢查無異常，四肢肌力5級 ，肌張力正常，雙下肢病理征陽性，雙側(cè)共濟(jì)運動正常，腦膜刺激征陰性。

1.3 輔助檢查入院化驗血紅蛋白67 g/L，總蛋白49 g/L、白蛋白 27 g/L；C反應(yīng)蛋白 15.3 mg/L（參考值 0～5 mg/L）；D-二聚體 4.22 μg/mL（參考值 0～0.55 μg/mL）、纖維蛋白降解產(chǎn)物 8.74 μg/mL（參考值 0～5 μg/mL）；甲狀腺功能：T3、T4、FT3均下降，TSH增高，促腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮下降。腦脊液檢查：壓力170 mmH2O，葡萄糖 2.3 mmol/L，腦脊液常規(guī)、細(xì)菌、結(jié)核菌、真菌培養(yǎng)及免疫球蛋白、乳酸測定未見異常；風(fēng)濕三項、類風(fēng)濕全項、狼瘡全項、干燥全項、ANCA全項均正常；感染性疾病篩查、便常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常。2017年12月1日顱腦MRI：中腦大腦腳、雙側(cè)豆?fàn)詈恕⑹遗?、半卵圓中心、額葉皮層下見多發(fā)片狀長T1、T2信號，F(xiàn)LAIR、DWI（圖 1）呈多發(fā)高信號，診斷考慮急性腦梗死；2017年12月1日MRA （圖2）可見雙側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦前中后動脈及基底動脈粗細(xì)不均，大腦中動脈及大腦后動脈可見局限性狹窄；MRV未見異常，垂體MRI大小形態(tài)正常。2017年12月7日頭頸部血管超聲（圖3）：雙側(cè)大腦中動脈（MCA）、雙側(cè)大腦后動脈（PCA）流速增高，基底動脈、椎動脈搏動指數(shù)減低，流速正常，頸部血管阻力指數(shù)降低，流速均正常；2017年12月13日全腦DSA（圖4）顯示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈終末段不規(guī)則狹窄，雙側(cè)大腦中動脈起始部狹窄。

圖1 DWI多發(fā)高信號

圖2 MRA雙側(cè)MCA不規(guī)則狹窄

圖3 R-MCA流速高達(dá)347 cm/s

圖4 DSA見不規(guī)則狹窄（右側(cè)重于左側(cè)）

1.4 診斷、治療與隨訪最初分析患者臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，診斷考慮動脈炎引起的急性腦梗死，化驗提示甲狀腺功能減低、性腺功能及腺垂體功能減低，予以補(bǔ)充小劑量腎上腺激素、甲狀腺激素，2017年11月22日予以氫化可的松50 mg治療，2017年11月23日患者病情發(fā)生惡化，查體：嗜睡狀態(tài)，精神萎靡，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力3-級，四肢腱反射對稱正常，感覺及共濟(jì)運動檢查不合作，雙下肢病理征陽性，腦膜刺激征陰性。結(jié)合頭頸部血管超聲、MRA及DSA檢查，診斷考慮可逆性腦血管收縮綜合征，予以尼莫地平注射液10 mg 24 h持續(xù)靜脈泵入；同時給予抗血小板聚集、輸血等治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。2017年 12月 12日復(fù)查血紅蛋白 106 g/L，2017年 12月20日復(fù)查頭頸部血管超聲：雙側(cè)頸動脈、大腦中動脈搏動指數(shù)較第一次檢查升高，流速增高程度較第一次下降；查體：神志清楚，表情淡漠，自發(fā)言語少，問答部分切題，查體基本配合，右側(cè)肢體肌力4+級，左側(cè)肢體肌力4級，雙下肢病理征陽性?；颊哂?017年12月21日病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)口服尼莫地平，補(bǔ)充甲狀腺素等。

患者于我院康復(fù)科康復(fù)治療20 d后，肌力恢復(fù)較快，2018年1月12日門診隨診查體：神志清楚，問答切題，表達(dá)欠流利，右側(cè)肢體肌力5-級，左側(cè)肢體肌力5級，右下肢病理征陽性。2018年2月隨訪患者頭痛未再發(fā)，言語略欠流利，理解力正常，右側(cè)肢體肌力5-級，左側(cè)肢體肌力 5級。2018年3月16日復(fù)查甲狀腺功能、性腺功能均恢復(fù)正常；2018年3月17日復(fù)查顱腦MRI：雙側(cè)基底節(jié)、室旁、半卵圓中心可見片狀長T1、長T2信號；腦血管彩超提示血管流速基本恢復(fù)正常 （圖5），2018年4月 10日復(fù)查顱腦MRA（圖 6）基本正常。

圖5 R-MCA血流恢復(fù)正常

圖6 MRA基本正常

2 討論

可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）常繼發(fā)于年輕產(chǎn)婦妊娠和產(chǎn)后的1周內(nèi)，RVCS患者腦血管造影特征性改變?yōu)轱B內(nèi)外大動脈呈非動脈硬化性、非炎癥性、多發(fā)節(jié)段性狹窄，典型者呈“串珠樣”改變，DSA為診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。研究認(rèn)為繼發(fā)于產(chǎn)后的RCVS可能與促血管生成因子和抗血管生長因子水平增高或與子癇相關(guān)[1]。特征性臨床表現(xiàn)為“雷擊樣頭痛”，WOLFF等[2]將此定義為任何在1 min內(nèi)達(dá)到峰值的嚴(yán)重頭痛，在超過1 min后達(dá)到高峰的任何形式的輕至重度頭痛，都是“非雷擊”性頭痛。研究發(fā)現(xiàn)給予積極抗血管痙攣治療，90%患者預(yù)后良好[3]，對于重型RCVS經(jīng)DSA直接動脈給藥也是一種有用的治療方式[4]。由于RCVS患者的影像學(xué)表現(xiàn)與原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎類似，應(yīng)注意兩者的鑒別，后者多累及中小血管，通常腦動脈彩超無法檢測。MOSSABASHA的研究[5]認(rèn)為磁共振血管壁成像 （vessel wall magnetic resonance imaging，VWI）是鑒別顱內(nèi)血管病變的一種重要輔助工具，血管炎在增強(qiáng)VWI最常見的表現(xiàn)為血管壁彌漫性、均勻性環(huán)狀強(qiáng)化，而RCVS則表現(xiàn)為血管壁輕度增厚，常無強(qiáng)化，T1和T2平掃和增強(qiáng)VWI相結(jié)合可提高診斷的敏感性和特異性。目前大部分臨床醫(yī)生對RCVS發(fā)病機(jī)制、影像特點及治療等方面尚欠了解，降低了該疾病的診斷率。

本例患者為青年女性，妊娠7個月引產(chǎn)，頭痛起病，臨床出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺損癥狀，全腦血管DSA提示顱內(nèi)大動脈節(jié)段性不規(guī)則狹窄，影像學(xué)檢查排除腦靜脈竇血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、垂體瘤卒中；腦脊液及免疫學(xué)檢查均為陰性排除原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、感染性及免疫相關(guān)性血管炎等疾病，首先考慮RCVS，患者起病初期伴血壓異常增高，最高210/120 mmHg,考慮與頭痛所致交感神經(jīng)興奮相關(guān)[6]?；颊哐懿食崾狙茏枇υ黾恿魉僭龈?，符合大動脈痙攣的特點，患者同時存在中度貧血，也可能繼發(fā)流速增加，但貧血糾正后復(fù)查頭頸部血管彩超仍然提示顱內(nèi)大動脈流速增高及阻力增加，故本例患者血管痙攣是主要病因。MAWET等[7]認(rèn)為RCVS與偏頭痛、頸動脈夾層有著相似的臨床表現(xiàn)，且具有共同的流行病學(xué)及遺傳學(xué)特征，三者之間的關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步研究。DUCROS的研究[8]表明有偏頭痛病史的RCVS患者有更高的顱內(nèi)出血風(fēng)險，有研究[3]發(fā)現(xiàn)81%的RCVS患者可出現(xiàn)腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血等腦損傷，本患MRI顯示急性腦梗死（見圖1）。糖皮質(zhì)激素是RCVS臨床惡化及預(yù)后不良的獨立危險因素，有研究[9]發(fā)現(xiàn)74%病情惡化的患者接受了糖皮質(zhì)激素治療。

本例患者存在垂體功能減退，可能與自身免疫性垂體炎（autoimmune hypophysitis，AH）有關(guān)，AH 與妊娠關(guān)系密切，約49%的女性AH患者于妊娠晚期或產(chǎn)后2年內(nèi)發(fā)病[10]，AH常伴有垂體腫大、中樞性尿崩癥等臨床表現(xiàn)。本例患者有正細(xì)胞性貧血，考慮與晚期妊娠血容量增加及晚期妊娠引產(chǎn)出血有關(guān)。垂體功能減退需與席漢綜合征（Sheehan’s syndrome，SS）相鑒別，SS常見于產(chǎn)后大出血，病情輕重程度不一、進(jìn)展緩慢且臨床表現(xiàn)多樣，因此誤診率高。調(diào)查研究顯示SS確診延誤時限平均達(dá)到19.7年[11]，故本例患者完全排除SS尚有待進(jìn)一步隨訪。該患者腺垂體功能減退可能由于RCVS引起基底動脈不規(guī)則狹窄，垂體上動脈血流量減低，導(dǎo)致垂體組織供血不足導(dǎo)致多種垂體激素分泌不足，隨之出現(xiàn)繼發(fā)性垂體功能減退的一系列癥候群，待RCVS血管痙攣恢復(fù)后，垂體供血恢復(fù)正常，激素水平也隨之恢復(fù)正常。

文獻(xiàn)曾報道[3]81%的可逆性腦血管收縮綜合征患者為女性且超過85%的患者在最開始發(fā)病時即出現(xiàn)TCH，大部分患者在首次頭痛后1～4周內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的TCH，間歇期可有輕度的頭痛癥狀，大多數(shù)沒有典型TCH的RCVS患者常伴有其他形式的非雷擊性頭痛，少數(shù)患者甚至沒有頭痛[2]。還有研究[12]認(rèn)為即使沒有雷擊性頭痛或神經(jīng)功能缺陷，咳嗽性頭痛也被認(rèn)為是RCVS的一種可能的表現(xiàn)。綜上所述，雷擊樣頭痛為RCVS的特征性臨床癥狀，但變異性較大，本例患者無雷擊樣頭痛，可能為RCVS的特殊類型或者與患者尼莫地平治療改善血管痙攣狀態(tài)相關(guān)。