陳星 徐健

軀體形式障礙是以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥，目前治療首選抗抑郁藥物治療，臨床常用度洛西汀[1]。藥物治療對于軀體疼痛療效較好，但總體臨床療效不令人滿意[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）具有無創(chuàng)、副作用小、操作簡便等優(yōu)勢，在精神科中使用越來越廣泛。有研究證實rTMS通過影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，特別是5-羥色胺水平，而對突觸可塑性具有調(diào)節(jié)作用[3]。神經(jīng)生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能異常，尤其與5-羥色胺功能有關(guān)[3]。本研究采用rTMS結(jié)合度洛西汀治療，與單用度洛西汀相比較，對比rTMS治療對軀體形式障礙的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象為2016年8月至2018年4月在南通市第四人民醫(yī)院精神科住院軀體形式障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③右利手；④此次治療前2周內(nèi)均未服用任何精神科藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)植入心臟起搏器等金屬植入物的患者；②有癲癇病史或家族史者，有顱腦疾病、頭顱外傷史者；③妊娠或哺乳期婦女；④酒及藥物等精神活性物資依賴者。入組患者共 45例，男19例，女26例；年齡 18～70歲，平均（51.2±16.4）歲；受教育年限 0～18 年，平均（7.8±4.0）年；總病程 2～168月，中位數(shù)為 24月；發(fā)病次數(shù) 1～2次，中位數(shù)為1次；基線時漢密爾頓抑郁量表-17（Hamilton depression rating scale-17，HAMD-17）平均（17.0±4.8）分。按照患者就診時間順序分為研究組22例和對照組23例。所有患者均簽署知情同意書。本研究方案經(jīng)南通市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 研究組與對照組給予度洛西汀40～60 mg/d治療，均從20 mg起始，3 d天后加量至40 mg/d，10 d后加量至60 mg/d，療程為4周。研究組在藥物治療同時輔以rTMS治療。使用經(jīng)顱磁刺激治療儀（英國Magstim RAPID2型），“8”字線圈。參數(shù)設(shè)置為 110%運動閾值（motor threshold,MT），左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)刺激頻率為高頻10 Hz，每串刺激時間5 s，串間隔時間 35 s，持續(xù) 15 min，共1150個脈沖刺激，右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)刺激頻率為低頻1 Hz，每串刺激時間10 s，每串間隔時間5 s，持續(xù)15 min，共600個脈沖刺激，每日累計脈沖刺激1750個。每例患者均按先刺激左側(cè)接著刺激右側(cè)的順序進行治療，每周治療5次，連續(xù)3周。

1.2.2 療效評價 治療前和治療 1、2、3、4周末用 HAMD-17量表[4]評估患者抑郁癥狀，用治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)量表（treatment emergent symptom scale,TESS）進行不良反應(yīng)評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。量表評分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，HAMD-17量表評分兩組治療前后比較使用重復(fù)測量資料方差分析，TESS評分組間比較使用獨立樣本 t檢驗。檢驗水準(zhǔn) α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)與臨床特征研究組與對照組比較，性別、年齡、工作情況、受教育年限、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 治療效果研究組與對照組在治療前后HAMD-17量表評分的時間主效應(yīng)（F=112.96，P＜0.01）、分組主效應(yīng)（F=110.434，P＜0.01）及其交互效應(yīng)（F=6.54，P＜0.01）有統(tǒng)計學(xué)意義。HAMD-17 量表評分在治療 3 周末（t=-3.12，P＜0.01）和治療 4周末（t=-3.42，P＜0.01）時兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 不良反應(yīng)研究組2例患者在第1次rTMS治療后出現(xiàn)輕微頭痛，臥床休息30 min后即自行消失；4例在治療不同階段出現(xiàn)輕度惡心。對照組5例在治療第1周出現(xiàn)輕度惡心，5例在治療不同階段出現(xiàn)口干、便秘。治療后不良反應(yīng) TESS評分兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。見表3。

表1 研究組和對照組社會人口學(xué)與臨床特征

表2 研究組和對照組治療前后HAMD-17量表評分

表3 研究組和對照組TESS評分

3 討論

軀體形式障礙是以各種軀體不適為主訴的神經(jīng)癥疾病，患者常伴有焦慮、抑郁情緒。使用度洛西汀治療可有效緩解患者抑郁癥狀，但藥物治療起效較慢，影響治療的依從性。rTMS技術(shù)利用電磁感應(yīng)與電磁轉(zhuǎn)換原理，刺激線圈中的瞬變電流產(chǎn)生磁場穿透顱骨，磁場在顱內(nèi)產(chǎn)生較大的感應(yīng)電流，使細(xì)胞膜電位發(fā)生變化，影響神經(jīng)系統(tǒng)對信息的處理過程，如神經(jīng)元的突觸興奮、突觸抑制和突觸可塑性等[5]。rTMS通過對神經(jīng)興奮性的雙向持續(xù)調(diào)控來治療精神障礙。高頻刺激引起大腦皮質(zhì)興奮性增高，而低頻刺激會引起皮質(zhì)功能抑制[6]。本研究參考rTMS治療抑郁癥、焦慮癥的刺激方案[7-8]，采用高頻 rTMS（high frequency rTMS，HF-rTMS）刺激患者左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)域[8-12]。rTMS可通過刺激這些區(qū)域神經(jīng)元活性，調(diào)節(jié)多巴胺、5-羥色胺水平而發(fā)揮抗抑郁作用[13-15]。近年來已有研究證實，rTMS可調(diào)節(jié)5-羥色胺水平，具備治療軀體形式障礙的基礎(chǔ)[16-18]。本研究通過HAMD-17量表評估患者抑郁癥狀，時間和分組的交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義，研究組和對照組在治療前及治療1、2周末HAMD-17量表評分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，在治療3、4周末組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，研究組評分低于對照組，說明聯(lián)合rTMS治療起效快，效果更好，而兩組TESS評分相仿。該結(jié)果與李柄佑等[3]、黨現(xiàn)炳等[19]研究結(jié)果類似。

綜上所述，rTMS起效快，且安全性高、副作用少。本研究的不足之處主要在于未采用假刺激對照，而軀體形式障礙患者治療的暗示性強，研究組可能存在安慰劑效應(yīng)，研究結(jié)果尚需進一步驗證；其次研究樣本量較小，統(tǒng)計效度有限；未采用隨機分組，可能存在潛在的混雜因素；研究時間短，長期療效不確切；沒有采用盲法，可能會產(chǎn)生信息偏倚。因此本研究結(jié)果在推廣上具有局限性，需要更多研究進一步探討。