侯麗影

【摘 要】隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)以及“互聯(lián)網(wǎng)+”的影響，醫(yī)院醫(yī)療保險對于數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用深度和廣度也在不斷擴大，對其的應(yīng)用促進了我國醫(yī)保管理制度完善。本篇文章基于醫(yī)院醫(yī)療保險管理的角度，探討數(shù)據(jù)信息在管理過程的應(yīng)用，著重闡述數(shù)據(jù)信息輔助醫(yī)院戰(zhàn)略決策，利用數(shù)據(jù)建立統(tǒng)計分析體系，以及建立合理醫(yī)保指標(biāo)考核體系。希望本文的研究能夠為讀者提供有益參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理；醫(yī)保；數(shù)據(jù)信息；保險管理

【中圖分類號】

R715 【文獻標(biāo)志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）12-273-01

前言

隨著部分醫(yī)院成為醫(yī)療保險定點機構(gòu)，使得對其的管理方式也出現(xiàn)了一定的變化，強化數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用為醫(yī)院建設(shè)現(xiàn)代化帶來了挑戰(zhàn)和機遇。通過科學(xué)、合理的管理方式，能夠有效增強醫(yī)療保險管理水平。良好的信息管理系統(tǒng)是促進醫(yī)院各業(yè)務(wù)穩(wěn)定、有序開展工作的關(guān)鍵，它能夠為醫(yī)保服務(wù)提供精準的數(shù)據(jù)，因此運用醫(yī)療信息對提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理有著重要意義。

1 利用數(shù)據(jù)信息輔助醫(yī)院戰(zhàn)略決策

隨著醫(yī)保定點醫(yī)院紛紛建立起醫(yī)保數(shù)據(jù)庫以及相關(guān)管理體系，進一步促進了醫(yī)保管理的效率和質(zhì)量。以北京市醫(yī)保中心為例，其在2013年完善總額預(yù)付管理的考評機制。隨著這樣的管理體系建立，實現(xiàn)了以往醫(yī)療總費用考核向現(xiàn)代化醫(yī)保管理過渡，針對到醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)的人次人頭比、醫(yī)療費用拒付比例、治療次均費用、病案上傳率等方面進行考核。這樣便于醫(yī)保管理機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷配合程度進行年終考評。2015年北京市醫(yī)保中心改變了總額額度核算體系，將全部留用結(jié)余額的核算方式改為分段計算累加。例如，該醫(yī)保中心在2014年，以5%以內(nèi)的指標(biāo)額納入結(jié)余核增額，區(qū)間在5～10%的部分按照50%的標(biāo)準納入結(jié)余核增額，超過10%的部分則不納入其中?？梢哉f醫(yī)保改革重點已將工作重點從擴大醫(yī)保覆蓋范圍向提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的方向轉(zhuǎn)變。

細化總額預(yù)付管理方式，合理利用總額預(yù)付資金，最大程度提高資金利用率，從而避免總額資金核減，醫(yī)保定點醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。這種管理方式的改變，需要大量的信息數(shù)據(jù)支持，借以完善、龐大的信息數(shù)據(jù)鏈，提高醫(yī)保服務(wù)反應(yīng)能力，有效應(yīng)對危機問題，便于醫(yī)院及時調(diào)整戰(zhàn)略決策。首先測算總額資金，基于醫(yī)院掌握的數(shù)據(jù)信息鏈，綜合分析基金核減系數(shù)、結(jié)余核增額；在保證醫(yī)療安全、質(zhì)量的基本前提下，針對費用結(jié)構(gòu)進行調(diào)整；對于醫(yī)院各科室技術(shù)的申報，將重點、優(yōu)勢學(xué)科按照重要程度各自列出優(yōu)先級，合理分配總額費用。醫(yī)保定點機構(gòu)通過自身數(shù)據(jù)庫，以及其他數(shù)據(jù)信息來源，由此建立起醫(yī)保管理的信息數(shù)據(jù)鏈，幫助醫(yī)院決策層及時獲取信息，并針對這些問題進行分析，制定出切實可行的解決方案，提高決策的科學(xué)性、合理性。

2 通過數(shù)據(jù)挖掘建立統(tǒng)計分析體系

醫(yī)保管理系統(tǒng)對于數(shù)據(jù)信息的利用，主要體現(xiàn)在歷史數(shù)據(jù)與當(dāng)前數(shù)據(jù)的對比上，通過縱向、橫向數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，能夠科學(xué)預(yù)測未來發(fā)展趨勢以及醫(yī)保管理方向。完善數(shù)據(jù)管理機制，極大程度提高醫(yī)保管理效率和水平。醫(yī)保數(shù)據(jù)管理平臺有著四層結(jié)構(gòu)，首先是第一層總數(shù)據(jù)管理平臺，第二層分別是數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用。

數(shù)據(jù)挖掘下分為H IS數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險院端數(shù)據(jù)，后兩者合并下一層為醫(yī)保數(shù)據(jù)處理軟件，這一層主要進行數(shù)據(jù)集中、交換和處理；對于數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析層，可下分為階段數(shù)據(jù)、匯總數(shù)據(jù)，這兩者又向下分，前者是逐筆拒付數(shù)據(jù)分析和科室次均費用數(shù)據(jù)分析，后者是全院拒付數(shù)據(jù)綜合分析和全院次均費用數(shù)據(jù)分析；對于數(shù)據(jù)應(yīng)用，它可下分為三項，它們分別是建立合理醫(yī)保指標(biāo)考核體系、醫(yī)院戰(zhàn)略決策、多部門協(xié)同管理[1]。

2.1 數(shù)據(jù)挖掘 它主要以醫(yī)保管理作為切入點，是指標(biāo)分析、制定的基礎(chǔ)，確保數(shù)據(jù)采集的完整性。以北京市醫(yī)保中心為例，采用的醫(yī)保數(shù)據(jù)來源為H IS系統(tǒng)，業(yè)務(wù)組件為北京市醫(yī)療保險院端，這兩者數(shù)據(jù)呈現(xiàn)互相依存、促進、補充的關(guān)系。H IS系統(tǒng)主要針對臨床醫(yī)療基礎(chǔ)信息進行采集，數(shù)據(jù)呈現(xiàn)繁雜、分散特點；業(yè)務(wù)組件主要采集醫(yī)保持卡實時結(jié)算數(shù)據(jù)。兩者采集的數(shù)據(jù)互相比較，H IS數(shù)據(jù)盡管在數(shù)據(jù)采集后進行初步整合，但是無法對特定查詢提供詳細清單。業(yè)務(wù)組件的數(shù)據(jù)促進了醫(yī)院端數(shù)據(jù)規(guī)范整合，幫助醫(yī)院獲取源頭醫(yī)療信息?；谝陨蟽烧叩奶攸c，醫(yī)院追求在不開放數(shù)據(jù)庫的前提下，實現(xiàn)兩者數(shù)據(jù)交換、共享。

醫(yī)院醫(yī)保辦通過解讀政策，將其與臨床需求相結(jié)合建立信息中心，其作用是促進HIS系統(tǒng)與業(yè)務(wù)組建數(shù)據(jù)共享、交換。通過改變兩者的數(shù)據(jù)接口，對接需要匹配的數(shù)據(jù)。這一方法實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)數(shù)據(jù)深度挖掘，實現(xiàn)整體運行數(shù)據(jù)的獲取，為數(shù)據(jù)應(yīng)用、分析奠定良好基礎(chǔ)。

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)分析為數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定基礎(chǔ)，前者的數(shù)據(jù)分析質(zhì)量決定了后者的應(yīng)用質(zhì)量，是幫助醫(yī)院制定醫(yī)保管理方案的重要依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的主要作用，是在繁雜、分散的數(shù)據(jù)中，通過集合、計算、歸類以及綜合分析從而形成準確、綜合的數(shù)據(jù)材料[2]。

對于拒付費用分析，主要是調(diào)取當(dāng)日HIS數(shù)據(jù)，對拒付數(shù)據(jù)進行篩查，確認責(zé)任主體后，分析拒付原因，如醫(yī)生操作不當(dāng)或費用尚未落實等。排除主觀因素外，可能存在分析數(shù)據(jù)系統(tǒng)錯誤或者相關(guān)操作培訓(xùn)缺失，出現(xiàn)此情況應(yīng)對責(zé)任科室進行反饋。

第二階段的數(shù)據(jù)分析，針對各科室拒付費用、人次與科室總費用、總?cè)舜尉芨顿M用比進行對比，以及拒付費用構(gòu)成比、人次構(gòu)成比等數(shù)據(jù)進行分類比較和分析。在橫向數(shù)據(jù)對比的基礎(chǔ)上，對科室數(shù)據(jù)進行縱向分類匯總，明確各科室拒付的原因。第三階段是次均費用數(shù)據(jù)分析，它主要對整個醫(yī)院次均費用與科室次均費用進行分析。根據(jù)業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，再將其與縱向數(shù)據(jù)進行比較，根據(jù)同比、環(huán)比數(shù)據(jù)變化率，與其他醫(yī)院同類數(shù)據(jù)進行比較，為醫(yī)院管理方向提供決策依據(jù)。

3 建立合理醫(yī)保指標(biāo)考核體系

數(shù)據(jù)信息應(yīng)用是醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的關(guān)鍵，通過分類、提煉的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院各科室指標(biāo)制定，建立針對性強的績效考核方式，達到上述要求，應(yīng)以數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，并進一步保障考核體系的科學(xué)性、實效性[3]。

3.1 依照醫(yī)院各科室特色確認次均費用指標(biāo) 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，在總額費用下達后，應(yīng)根據(jù)各科室的特點制定管理指標(biāo)，其參考依據(jù)來自上一個半年的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)，并依據(jù)現(xiàn)掌握的數(shù)據(jù)預(yù)測一定時間內(nèi)醫(yī)保費用增長趨勢以及基金支付政府，對這些數(shù)據(jù)分析后測算應(yīng)給科室下達的人均費用指標(biāo)、自費比例指標(biāo)等[4]。在這一過程中，醫(yī)院管理者應(yīng)充分聽取科室醫(yī)生的意見，對于常見、罕見病種和環(huán)境因素等可能影響次均費用指標(biāo)的因素，納入指標(biāo)制定的考慮中。秉承著“公平求實、分科下達”的原則進行指標(biāo)動態(tài)調(diào)控。

3.2 綜合多層次數(shù)據(jù)建立科室考核體系 針對醫(yī)院所有崗位績效分配，應(yīng)將醫(yī)保指標(biāo)也納入對醫(yī)生及其工作人員的考核體系中，并確保醫(yī)保指標(biāo)在其中占據(jù)一定的比重，其考核方式的科學(xué)性、合理性是關(guān)鍵。

醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)作為確立考核指標(biāo)的切入點，根據(jù)次均費用、拒付費用等項目數(shù)據(jù)著重考核，并結(jié)合科學(xué)的考核方式，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性為目標(biāo)，改變績效考核理念，進行精細化管理[5]。聯(lián)動醫(yī)保指標(biāo)和醫(yī)療指標(biāo)，以后者數(shù)據(jù)中的藥占比、CMI指數(shù)作為連通指標(biāo)，共同納入針對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)?？己斯芾?。

需要特別注意的是，由于科室的忙碌程度以及工作性質(zhì)的不同，所能治療的病種在費用結(jié)構(gòu)和比例方面也存在著客觀差別，在對義務(wù)人員進行醫(yī)?？冃Э己藭r應(yīng)充分認識到這一點，既要考慮到各科室之間工作的差異性，同時也要兼顧考核的公平性，并根據(jù)更加細化的個性化數(shù)據(jù)指標(biāo)進行分析，確保醫(yī)院醫(yī)?？己梭w系的科學(xué)性、合理性、公平性。首先，根據(jù)各科室對于醫(yī)院的貢獻程度、科研教學(xué)影響力等數(shù)據(jù)進行排名，針對科室在方方面面的貢獻進行加權(quán)計算，從而制定合理的考核指標(biāo)。

3.3 提升數(shù)據(jù)信息共享程度，促進科室之間協(xié)同管理 數(shù)據(jù)信息具有無限復(fù)制性、快速傳送的特征，基于此特點推動全院數(shù)據(jù)信息分享，強化數(shù)據(jù)匯總以及整理，確保各科室及時使用到相關(guān)數(shù)據(jù)，同時減少某項數(shù)據(jù)反復(fù)采集的情況。這樣的信息數(shù)據(jù)管理機制，促進了全院各科室有效聯(lián)動，其中對于醫(yī)保數(shù)據(jù)的管理，單靠醫(yī)保辦已經(jīng)很難滿足日益復(fù)雜的考核管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門診辦公室等部門加入其中，互相配合制定科學(xué)的指標(biāo)，實現(xiàn)科學(xué)管理。

各科室之間共享醫(yī)保拒付數(shù)據(jù)，如門診辦公室、藥劑科等部門對共享的拒付數(shù)據(jù)進行核實，根據(jù)各科室、部門的管理特點，從各自角度進行拒付管理，對其實現(xiàn)有效控制。

4 結(jié)論

綜合上述，醫(yī)院醫(yī)療保險管理在“互聯(lián)網(wǎng)+”以及大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用趨勢下，強化對數(shù)據(jù)信息挖掘、分析以及應(yīng)用，有效提升醫(yī)?；鸬睦寐?，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平，為建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院奠定良好基礎(chǔ)。

參考文獻

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