張靜 王曉歡 郝國平 程艷麗 索濤莉

【摘 要】目的：分析總結(jié)兒童黑熱病的臨床特點(diǎn)、診治方案及轉(zhuǎn)歸情況，提高兒童黑熱病的診治水平。方法：對10例兒童黑熱病實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：患兒臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、肝脾及淋巴結(jié)腫大；實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞減少、血漿球蛋白增高；患兒經(jīng)骨髓穿刺找到杜利小體。均予以推薦劑量葡萄酸銻鈉治療，療效及安全性好。結(jié)論：兒童黑熱病無特異臨床表現(xiàn)，對于反復(fù)發(fā)熱伴肝脾大、全血少患兒，特別是來自疫區(qū)抗生素?zé)o效者，需高度警惕黑熱病，予以骨髓穿刺涂片，查找杜士曼原蟲無鞭毛體，有利于及時(shí)診治，減少誤診率，減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】黑熱?。慌R床特征；兒童

【中圖分類號】R531.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）12-222-01

黑熱?。↘ala-azar），又稱內(nèi)臟利什曼?。╒isceral leishmaniasis）。在人體內(nèi)的病原體是利什曼原蟲的無鞭毛體，人的感染方式主要由被雙翅目昆蟲白蛉叮咬所致。臨床特征主要表現(xiàn)為長期不規(guī)則的發(fā)熱、脾臟腫大、貧血、消瘦、白細(xì)胞減少和血清球蛋白的增加[1]。目前我國僅有新疆、甘肅、陜西、內(nèi)蒙古、陜西等6省、自治區(qū)有新發(fā)病例，流行范圍較為集中，新疆有兩次爆發(fā)疫情[2]。而兒童黑熱病臨床癥狀不典型，臨床容易誤診、漏診。本研究對2018年1月～2018年7月我院收治的9例兒童黑熱病實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。提高本病的診斷率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2018年1月～2018年7月我院收治的10例兒 諶炔∈笛槭壹觳榧傲俅蠶喙刈柿稀D？例，女9例；年齡1歲1月～4歲1月，中位年齡1歲3月。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均有發(fā)熱，體溫37.6℃～40℃，最高體溫均大于39.0℃，為反復(fù)高熱，院外發(fā)熱時(shí)間4d～1個(gè)月，發(fā)熱多為弛張熱（8例），其他主要臨床表現(xiàn)為食欲減退（10例），脾大（9例），貧血（9例），血小板減少（8例）。

1.3 合并癥 并發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征1例，支氣管炎肺炎1例，支氣管炎2例，結(jié)膜炎1例，心包積液1例，低鈉血癥1例，低鉀血癥1例，低鈣血癥1例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 全部患者均有不同程度血細(xì)胞減少，全血減少7例，血小板減少8例，血紅蛋白減少9例。9例C反應(yīng)蛋白38～171mg/L。血沉18～110mm/h。鐵蛋白353～大于1500ng/ml，明顯升高。甘油三脂均升高：2.01～6.88mmol/L。6例白蛋白減低，前白蛋白均明顯降低，9例低于100mg/L。3例ALT和AST均升高，ALT71～150U/L，AST45～143U/L；8例僅AST升高（40～143U/L）。腹部彩超顯示9例脾大，其中1例合并肝大。心臟彩超是1例心包積液，9例骨髓穿刺均發(fā)現(xiàn)杜什曼原蟲無鞭毛體，骨髓增生活躍或明顯活躍。1例患兒骨髓穿刺可見疑似杜什曼原蟲無鞭毛體，后行rK39抗體試紙檢測陽性后確診。

1.5 治療及預(yù)后 10例患者經(jīng)確診后均予以葡萄酸銻鈉治療，劑量為160-220mg/kg，分6d靜脈滴注，共2個(gè)療程，經(jīng)治療后體溫逐漸恢復(fù)正常，肝脾較前回縮，血象恢復(fù)正常，均治愈。本組無死亡病例。

2 討論

本組患兒4例來自臨汾地區(qū)，3例來自陽泉平定地區(qū)，2例來自長治武鄉(xiāng)一帶，既往文獻(xiàn)均有報(bào)道。1例來自忻州繁峙，亦未帶患兒在疫區(qū)居留。黑熱病未確診前，多數(shù)患兒輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，高熱反復(fù)不退，對一般抗生素及對癥支持治療無效。臨床癥狀表現(xiàn)多樣，均有反復(fù)發(fā)熱，弛張熱多見，可伴有食欲減退、乏力、盜汗、嘔吐、腹瀉、咳嗽、面色蒼白等癥狀。本組患兒均有不同程度血細(xì)胞減少，其中以貧血及血小板減少癥表現(xiàn)最明顯，貧血原因與增大的脾臟對紅細(xì)胞機(jī)械性損害，紅細(xì)胞膜通透性改變及免疫機(jī)制有關(guān)[3]。同時(shí)8例血小板減低患兒，最低血小板19×10^9/L，但臨床出血癥狀不明顯。

黑熱病潛伏時(shí)間長，為2周至18個(gè)月，通常于感染后2～8月發(fā)病[4]，病人經(jīng)過白蛉季節(jié)（6～7月）被白蛉叮咬后，白蛉將黑熱病原蟲的前鞭毛體注入體內(nèi)，一般經(jīng)過3～5月的潛伏期，恰好在冬春季發(fā)病。但由于其潛伏期長短并不一定規(guī)律，因此也有病人在夏秋季發(fā)病。故部分臨床醫(yī)生對此病認(rèn)識不足，容易發(fā)生漏診、誤診，故提高對此病的認(rèn)識即為重要。對于以下臨床表現(xiàn)并來自疫區(qū)或發(fā)病2～8月前曾居住過疫區(qū)患兒應(yīng)考慮黑熱病可能：①長期不規(guī)則發(fā)熱，特別是弛張熱患兒，經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效。②合并有食欲減退、乏力、盜汗、咳嗽、嘔吐、腹瀉、面色蒼白、脾大（和或肝大）等，經(jīng)抗感染、對癥治療無好轉(zhuǎn)。③外周血象提示一系及一系以上血細(xì)胞減少，或三系正常但血清球蛋白明顯升高、甘油三酯升高不能用其他原因解釋。如果出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)積極完善骨髓細(xì)胞涂片查找杜什曼原蟲無鞭毛體，找到典型病原體可確診，對于不典型或未找到病原體但仍高度懷疑者行基于rK39抗體的檢查，敏感度（97%～100%）和特異度（83%～85%）均很高[5]，且已經(jīng)有了商業(yè)化試紙，操作簡單、價(jià)格低廉，易于在基層開展，本組患兒有1例骨髓可見疑似杜什曼原蟲無鞭毛體，后行rK39抗體試紙檢查而確診。

對于黑熱病患兒，臨床確診后應(yīng)盡快開始治療。葡萄糖酸銻鈉仍是治療黑熱病的一線用

藥，早期發(fā)現(xiàn)，早期使用葡萄糖酸銻，臨床效果好，治療安全有效。本組患兒均在使用葡萄糖酸銻后3d～5d后體溫完全正常，6d～15d后血象恢復(fù)正常，4例患兒6d后肝脾回縮，3例患兒第2療程銻劑后肝脾回縮，2例在隨訪2～3月后恢復(fù)正常。本組患兒均無銻劑耐藥，但是由于使用不規(guī)律等原因，銻劑耐藥特別的印度，相關(guān)報(bào)道已經(jīng)不少見[6]。國際上推薦兩性霉素B脂質(zhì)體用于耐藥黑熱病患者治療，并取得良好的療效[7]，但兩性霉素B脂質(zhì)體價(jià)格昂貴，限制了其在國內(nèi)的使用，直到17年《中國利什曼原蟲感染診斷和治療專家共識》推薦使用兩性霉素B脂質(zhì)體用于耐藥性黑熱病治療[8]，并推薦了劑量及適應(yīng)癥，讓更多的患兒受益。

近年來，我國流動人口增多，外出打工和探親人員增多，增加了黑熱病的傳播。但黑熱病患兒經(jīng)有效藥物治療后，治愈率高，一般不會再次感染，可獲得終身免疫。故做好預(yù)防保健工作，預(yù)防疫區(qū)疾病蔓延是減少黑熱病傳播的重要手段。目前尚缺乏針對黑熱病的有效疫苗，室內(nèi)噴灑防蟲劑，以及使用含長效防蟲劑的蚊帳可以減少發(fā)病率。

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