胡嘯，張星星

(1.長沙市第一醫(yī)院兒科，湖南 長沙 410005；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科，湖南 長沙 410013)

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是因?yàn)槟撤N或多種合成酶的一系列先天缺陷，其會引起合成腎上腺皮質(zhì)醇絕對不足，下丘腦及垂體反應(yīng)性分泌增多，致腎上腺皮質(zhì)繼發(fā)性增生的疾病，為常染色體隱性遺傳病[1]，較為罕見[2]。其患兒多顯示出注意力缺陷、多動發(fā)病率增加以及焦慮障礙等癥狀，導(dǎo)致心理功能等多個(gè)方面的重大后果[3]。本研究擬通過對3歲以上CAH患兒行Conners父母用量表測定及相關(guān)各因子行為的分析研究，初步了解CAH患兒注意缺陷多動障礙行為問題，并探討其模式和成因，以提高CAH兒童的生活質(zhì)量，為早期心理行為干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年10月期間，湘雅二醫(yī)院兒科及長沙市第一醫(yī)院兒科門診就診的CAH患兒31例為CAH組，其中男童24例，女童7例，年齡(5.87±2.19)歲，年齡范圍為3～14歲。經(jīng)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及部分病例經(jīng)基因檢測確診為CAH[4]，且符合納入條件：(1)排除其他遺傳性疾??；(2)無與智力發(fā)育異常相關(guān)的其他疾病史。排除條件：廣泛性發(fā)育障礙、焦慮障礙、心境障礙、抽動障礙及精神分裂癥等嚴(yán)重發(fā)育及精神疾病患兒。另選擇同時(shí)期湘雅二醫(yī)院及長沙市第一醫(yī)院健康體檢的31例兒童為對照組，其中男童19例，女童12例，年齡(6.07±2.06)歲，年齡范圍為3～14歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院及長沙市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書

1.2研究工具Conners父母量表(PSQ)：適用于3～16歲兒童及青少年，由父母依據(jù)自己子女的具體情況如實(shí)填寫。該量表一共有48個(gè)項(xiàng)目，歸類分別為品行問題、學(xué)習(xí)問題、身心障礙、沖動多動、焦慮以及多動指數(shù)等6個(gè)因子，兒童平時(shí)常見的行為問題都能被包括[5]。分為無、稍有、相當(dāng)多、很多共四級，分別對應(yīng)0、1、2、3評分制度，總計(jì)得分越高，則提示其父母認(rèn)定自己兒女存在的相應(yīng)行為問題越嚴(yán)重。

1.3研究方法由經(jīng)過量表培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員來協(xié)助指導(dǎo)家長認(rèn)真填寫完成PSQ。填寫前經(jīng)詳細(xì)說明填表的目的、意義及操作方法，并仔細(xì)介紹PSQ的填寫要求，要求家長認(rèn)真、誠實(shí)、完整地回答量表中的問題。量表卷通過社交軟件和現(xiàn)場發(fā)放，填寫完畢后逐一收回。家長無法理解時(shí)由量表發(fā)放者解釋后填寫。將問卷結(jié)果輸入電腦軟件，通過Conners全自動兒童行為測試系統(tǒng)(成都美歐醫(yī)療科技有限公司，兒童健康評測系統(tǒng)MO/TS)分別計(jì)算6個(gè)因子得分，參考其正常值上限，評定出各因子有無異常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過Excel表，將收集到的計(jì)算數(shù)據(jù)結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫，再應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料則行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組兒童的行為問題得分比較CAH組品行問題、學(xué)習(xí)問題、身心障礙、沖動多動及多動指數(shù)平均得分高于對照組，焦慮得分低于正常組。品行問題、身心障礙、沖動多動、焦慮、多動指數(shù)等項(xiàng)目比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2兩組兒童的行為問題發(fā)生率比較將CAH組兒童各類行為問題的發(fā)生率及總行為問題發(fā)生率(一項(xiàng)及以上行為因子超過標(biāo)準(zhǔn)即判為有行為問題)與對照組進(jìn)行比較，在品行問題、學(xué)習(xí)問題、身心障礙和總體行為問題上，CAH組發(fā)生率高于對照組，但僅身心障礙差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.679，P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

3 討論

注意缺陷多動障礙(ADHD)好發(fā)于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童，是一種常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[6]，又稱多動癥，主要表現(xiàn)為注意力缺陷、沖動和多動障礙，多通過Conners量表測定予以評價(jià)。

ADHD的誘因、病因和發(fā)病機(jī)制未明，可能與種族、心理、生理和社會環(huán)境等多種因素相關(guān)。在病理生理學(xué)方面，一般公認(rèn)兒茶酚胺系統(tǒng)功能缺陷誘發(fā)ADHD發(fā)生的假說。隨著研究的進(jìn)一步深入，神經(jīng)內(nèi)分泌軸主要是下丘腦—垂體—腎上腺軸(HPA)在ADHD的發(fā)病機(jī)制中作用日益受到關(guān)注。

HPA是最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌軸之一[7]。在各種原因刺激下，丘腦開始分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，CRH促進(jìn)腺垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，ACTH隨后促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放皮質(zhì)醇(CORT)。CORT是HPA的最底層產(chǎn)物，通過直接影響靶器官及正負(fù)反饋調(diào)節(jié)代謝、免疫、炎癥以及應(yīng)激反應(yīng)，并作用于多種的神經(jīng)元信息處理加工過程，如情緒、記憶和學(xué)習(xí)等[7]。

表1 兩組兒童的行為問題得分比較

表2 兩組兒童的行為問題發(fā)生率比較/例(%)

注： “—”表示采用Fisher確切概率檢驗(yàn)，此項(xiàng)無數(shù)據(jù)

近年來，學(xué)者研究表明ADHD患者可能存在HPA功能異常。當(dāng)發(fā)現(xiàn)ADHD兒童基礎(chǔ)CORT水平低，且應(yīng)激反應(yīng)時(shí)CORT釋放不足時(shí)，認(rèn)為ADHD與HPA功能缺陷有關(guān)[8]。Northover等[9]則發(fā)現(xiàn)ADHD成人CORT水平低于正常對照組。還有研究發(fā)現(xiàn)ADHD患兒在睡前、覺醒時(shí)以及覺醒后30 min唾液CORT濃度均比正常對照組低，提示ADHD患兒HPA功能缺陷，導(dǎo)致CORT分泌節(jié)律紊亂[10]。

而CAH影響的正是HPA，提示CAH與ADHD的發(fā)生可能相關(guān)。同時(shí)，CAH患兒需要通過類固醇激素替代劑量的調(diào)整以維持正常電解質(zhì)平衡和生長發(fā)育[11]。但是，一般認(rèn)為即使早期開始使用糖皮質(zhì)激素(GC)替代治療的患兒，仍有可能存在如注意缺陷、沖動、多動等方面的特定行為障礙，但至今關(guān)于行為障礙的形式和產(chǎn)生原因尚無公認(rèn)學(xué)說。

CAH患兒的行為問題是由Ehrhardt等[12]在1968年首先報(bào)道，研究發(fā)現(xiàn)CAH患兒，特別是女童較正常兒童容易出現(xiàn)攻擊、性認(rèn)知錯位等異常行為。即使經(jīng)GC替代治療CAH患者仍存在不同程度行為問題。如2014年P(guān)asterski等[13]研究了81例4～11歲的CAH患兒，發(fā)現(xiàn)12.8%的女童CAH患兒存在性別角色行為問題。2016年González等[14]也報(bào)道了CAH女童患兒存在性別分化障礙。Idris等[15]則發(fā)現(xiàn)CAH患兒存在明顯焦慮、抑郁、注意力等問題。

關(guān)于行為問題的成因，Maryniak等[16]調(diào)查了33例CAH女童患兒，依CAH癥狀及治療情況，分為CAH無影響未治療、CAH有影響有治療及CAH有影響未治療共3組，通過韋氏標(biāo)準(zhǔn)化測試來評估認(rèn)知功能、記憶、學(xué)習(xí)及兒童行為，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAH有影響有治療組在視覺感知、視覺記憶、空間分析等方面明顯優(yōu)于其他兩組。而Idris等[15]亦發(fā)現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度相關(guān)的GC劑量可能與行為結(jié)果有關(guān)聯(lián)。尸體解剖發(fā)現(xiàn)GC受體主要分布在腦部杏仁核和海馬區(qū)域，可能與情緒、記憶、行為等有著非常緊密的關(guān)系[17]。故CAH患兒行為問題可能與GC水平異常相關(guān)，亦有可能與GC替代治療相關(guān)。同時(shí)，CAH患兒MRI表現(xiàn)為杏仁核異常增大，其行為問題是否與CAH患兒杏仁核大小及功能變化相關(guān)，使其回應(yīng)負(fù)面情緒的反應(yīng)異常上尚不清楚，但提示CAH對身體和大腦的影響導(dǎo)致心理功能等多個(gè)方面的重大后果[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CAH組兒童行為問題發(fā)生率為38.71%，高于對照組兒童，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與標(biāo)本量相對不足相關(guān)，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。CAH組平均品行問題、學(xué)習(xí)問題、身心障礙、沖動多動及多動指數(shù)得分均高于對照組，其中品行問題、身心障礙、沖動多動及多動指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外CAH組平均焦慮得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還需進(jìn)一步研究佐證。

綜上所述，本研究結(jié)果提示CAH兒童存在行為問題，同時(shí)包括外向性行為問題和內(nèi)向性行為問題，但外向性行為問題更為普遍，因此了解CAH患兒心理生理狀態(tài)有益于提供個(gè)性化的全方位治療方案，有助于改善其心理問題，使患兒及家長堅(jiān)定必勝的信念。