葉思思 吳駐林 任真 彭立生

摘 要 目的：旨在探索國(guó)外醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的現(xiàn)狀。方法：通過(guò)相關(guān)主題詞檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)近年來(lái)各臨床科室與醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)研究有關(guān)的英文文獻(xiàn)進(jìn)行記錄、分析及總結(jié)。結(jié)果：檢索出原始英文文獻(xiàn)共1380篇，篩選出近5年發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)，排除不相關(guān)文獻(xiàn)后，共納入116篇文獻(xiàn)。結(jié)論：國(guó)外醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)研究推薦使用“理論+模擬實(shí)操+反饋”的新的教學(xué)模式，并針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容有針對(duì)性地選擇不同仿真程度的模擬平臺(tái)。

關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué) 標(biāo)準(zhǔn)化患者 綜述

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2018.08.031

Abstract Purpose： The purpose of this article was to explore the current situation of foreign medical simulation education. Method： A structured search in PubMed identified clinical trial of medical simulation education. Studies were included if they reported medical simulation clinical trials of clinical departments. Each study was recorded， summarized and analyzed. Results： A total of 1，380 English language publications were identified. A total of 116 relevant literature published in the last five years were included. Conclusion： Education pattern of “l(fā)ecture-based education plus simulation training plus feedback” is recommended. Different simulators should be used in their specific areas.

Keywords medical simulation； patient simulation； review

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校在校生數(shù)量的不斷增加，患者的維權(quán)意識(shí)不斷提高，醫(yī)學(xué)生不熟練的問(wèn)診技巧和和查體，會(huì)讓患者認(rèn)為這是醫(yī)院不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)并不充足，種種因素都限制了醫(yī)學(xué)生從理論到實(shí)踐的過(guò)渡。醫(yī)學(xué)教育離不開(kāi)實(shí)踐，單純的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已經(jīng)不再適合當(dāng)前的社會(huì)環(huán)境。醫(yī)學(xué)教育迫切需要大膽改革，為醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)足發(fā)展奠基。

模擬是一種對(duì)現(xiàn)實(shí)世界進(jìn)行模仿的教學(xué)方法，它可以簡(jiǎn)單如解剖模型，也可復(fù)雜如功能齊全的高仿真度的復(fù)合專業(yè)性團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練平臺(tái)。[1]醫(yī)學(xué)模擬是指借助各種仿真模型和現(xiàn)代化、智能化的模擬技術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)化患者，參照各種醫(yī)學(xué)學(xué)科的教務(wù)和考務(wù)內(nèi)容的要求，模仿醫(yī)院的空間布局，創(chuàng)設(shè)出模擬病房、模擬ICU、模擬手術(shù)室及麻醉室等。[2]醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)則是基于這一種技術(shù)的教學(xué)方法。

醫(yī)學(xué)模擬教育在全世界都經(jīng)歷著有意義的發(fā)展。本研究是基于國(guó)外已發(fā)表的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的英文研究報(bào)告，有針對(duì)性地探索國(guó)外的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)現(xiàn)狀，對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行記錄、分析及總結(jié)。

1 研究方法

本研究使用PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索策略為“Simulation Training” OR“Patient Simulations”O(jiān)R“Interactive Learning”，檢索出原始英文臨床研究文獻(xiàn)共1380篇，篩選出近5年發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)，排除了護(hù)理專業(yè)、輔助技能科室等不相關(guān)文獻(xiàn)后，最終納入116篇文獻(xiàn)。其中婦產(chǎn)科17篇，骨科11篇，兒科10篇，急診科10篇，內(nèi)科14篇，外科54篇。文獻(xiàn)內(nèi)容主要涉及模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)的對(duì)比研究、不同的模擬教具的教學(xué)效果研究、不同的課程設(shè)計(jì)對(duì)教學(xué)效果的影響、模擬教學(xué)對(duì)非技術(shù)性技能的訓(xùn)練效果、教學(xué)反饋與評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)等。本研究對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分類、記錄及總結(jié)。

2 研究?jī)?nèi)容

2.1 國(guó)外醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用

婦產(chǎn)科模擬教學(xué)的研究涵蓋產(chǎn)后出血、子癇、腹腔鏡下手術(shù)教學(xué)及訓(xùn)練等。Marshall等人的研究表明，團(tuán)隊(duì)的模擬訓(xùn)練可以縮短醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)產(chǎn)后出血時(shí)的反應(yīng)時(shí)間，提高應(yīng)急能力。在不具備手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，這類訓(xùn)練具有一定的教學(xué)價(jià)值。[3]腹腔鏡手術(shù)模擬教學(xué)包括腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管切除術(shù)[4]等，均對(duì)模擬教學(xué)的效果給予了正面肯定。Akdemir等人的研究表明虛擬現(xiàn)實(shí)腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)訓(xùn)練效果更好。[5]Ahlborg等人的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，LapSimGyn（）虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器訓(xùn)練與導(dǎo)師輔導(dǎo)教學(xué)相結(jié)合可以提高醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的腹腔鏡手術(shù)表現(xiàn)。[6]Shore等人設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化的婦科腹腔鏡手術(shù)課程包括了互動(dòng)式理論講授、傳統(tǒng)的手術(shù)訓(xùn)練盒子、高仿真的虛擬現(xiàn)實(shí)模擬和高仿真團(tuán)隊(duì)模擬。[7]

婦科模擬教學(xué)以醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師為主要的教學(xué)對(duì)象，同時(shí)也有以醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為教學(xué)對(duì)象的研究。婦產(chǎn)科危急重癥的模擬教學(xué)可以在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源有限的情況下，提高團(tuán)隊(duì)反應(yīng)效率和醫(yī)療質(zhì)量，從而保障患者的生命安全?；镜募寄苣M教學(xué)是有效的，不要求在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行多次反復(fù)的練習(xí)。虛擬現(xiàn)實(shí)模擬技術(shù)被證實(shí)在婦科腹腔鏡手術(shù)的教學(xué)中可以提高醫(yī)師在手術(shù)中的表現(xiàn)。

2.2 國(guó)外醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在骨科的應(yīng)用

骨科模擬教學(xué)研究以關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為主，包括了膝、肩關(guān)節(jié)鏡等。Dunn等人的研究表明肩關(guān)節(jié)模擬器可以提高醫(yī)者的操作水平，但熟練度會(huì)隨著時(shí)間的推移而下降。[8]Angelo等人的關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)的模擬教學(xué)研究表明，基于熟練度的提升訓(xùn)練課程（PBP training， Proficiency-based progression training curriculum）結(jié)合肩關(guān)節(jié)模擬器進(jìn)行教學(xué)和訓(xùn)練比傳統(tǒng)教學(xué)效果更好。[9] Martin等人在踝關(guān)節(jié)鏡的模擬教學(xué)研究中使用低仿真的模擬器進(jìn)行1對(duì)1、共4次，每次15分鐘的模擬訓(xùn)練，能夠增進(jìn)基本的外科技能、操作效率和解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)。[10]Coughlin等人驗(yàn)證了一種新的關(guān)節(jié)鏡模擬模型，它具備低廉、有效和可靠的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)不同水平的住院醫(yī)師均能提高表現(xiàn)。[11]Gasco等人的研究表明3D虛擬現(xiàn)實(shí)模擬脊柱手術(shù)可以提高醫(yī)者在模擬測(cè)試中的得分，但能否提升臨床實(shí)操表現(xiàn)還有待進(jìn)一步研究。[12]顳骨手術(shù)模擬教學(xué)的自動(dòng)反饋機(jī)制可以及時(shí)、有效地給出準(zhǔn)確的建議。[13]

骨科的模擬教學(xué)中，應(yīng)該針對(duì)不同的臨床技能要求，選擇合適的模擬教具，在傳統(tǒng)教學(xué)方式的基礎(chǔ)上加入模擬訓(xùn)練，及時(shí)反饋，并在授課后提供反復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì)，從而提高訓(xùn)練的效率和成果。

2.3 國(guó)外醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在兒科及新生兒科的應(yīng)用

兒科及新生兒科模擬教學(xué)集中在兒童及新生兒復(fù)蘇技能上，教學(xué)對(duì)象以本科以學(xué)生、實(shí)習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師為主。Rubiogurung等人的研究表明高仿真模擬教學(xué)比傳統(tǒng)教學(xué)或低仿真模擬技術(shù)更能夠增強(qiáng)醫(yī)者的技術(shù)水平和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，并需要反復(fù)練習(xí)來(lái)鞏固教學(xué)效果。[14]Nimbalkar等人對(duì)比了傳統(tǒng)模擬器Resusci Baby Basic與高仿真模擬器SimNewB，二者在提高本科學(xué)生新生兒復(fù)蘇技能水平方面沒(méi)有顯著差異。[15]

2.4 國(guó)外醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在急診科的應(yīng)用

無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，心肺復(fù)蘇技術(shù)都是急診科模擬教學(xué)的重頭戲。研究表明，自動(dòng)可視化心肺復(fù)蘇反饋系統(tǒng)與人工反饋（即考核人員反饋）的反饋效果持平。心肺復(fù)蘇音效反饋模型能夠提高操作時(shí)胸部按壓深度和速率的準(zhǔn)確性，同時(shí)能夠減少14%的教學(xué)成本，并節(jié)約考核人員的時(shí)間。[16]因此在心肺復(fù)蘇技能的教學(xué)中，可以使用低仿真模擬教具，輔以音效反饋系統(tǒng)，提升教學(xué)效果，規(guī)范醫(yī)者在臨床實(shí)踐中的操作，在面對(duì)緊急情況時(shí)不膽怯、不慌亂，達(dá)到有效教學(xué)的目標(biāo)。

2.5 國(guó)外醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在內(nèi)科的應(yīng)用

內(nèi)科模擬教學(xué)研究較為分散，包括中心靜脈置管、纖支鏡的操作、糖尿病治療及健康宣教、心血管介入、心電圖讀圖、輸尿管鏡操作等。Peltan等人在中心靜脈置管模擬課程設(shè)計(jì)的研究中提出“理論講授+視頻學(xué)習(xí)+真實(shí)病例觀摩和講解+模擬器操作練習(xí)”模式，增加的模擬器操作練習(xí)可以提高實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)。[17]Sperl-Hillen等人的研究表明，運(yùn)用虛擬案例的模擬教學(xué)可以提升醫(yī)者對(duì)糖尿病患者的管理能力、知識(shí)和信心。[18]

2.6 國(guó)外醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在外科的應(yīng)用

外科作為以手術(shù)等臨床操作為主要治療手段的學(xué)科，其實(shí)操教學(xué)和訓(xùn)練的重要性不言而喻。外科模擬教學(xué)在的應(yīng)用集中在腹腔鏡技術(shù)上，涵蓋腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下膽總管探查術(shù)和腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)等。模擬教學(xué)使用低成本的腹腔鏡模擬教具進(jìn)行操作訓(xùn)練。Kurashima等人用低成本的腹腔鏡模擬器提高了醫(yī)者在進(jìn)行腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的實(shí)操表現(xiàn)。[19]腹腔鏡下膽總管探查術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)的模擬訓(xùn)練也可以提高外科住院醫(yī)師的操作技能。[20][21]Caban等人驗(yàn)證了一種簡(jiǎn)單便攜的模擬器用于訓(xùn)練醫(yī)者的腹腔鏡技術(shù)，可以使醫(yī)者的訓(xùn)練時(shí)間不受場(chǎng)地的限制。[22]Bongers等人的研究表明虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練減少了醫(yī)者完成復(fù)合任務(wù)的時(shí)間，建議利用腹腔鏡虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練技術(shù)來(lái)模擬真實(shí)的手術(shù)。[23]

在腦外科手術(shù)訓(xùn)練方面，基于觸覺(jué)的虛擬現(xiàn)實(shí)模擬可能會(huì)提高醫(yī)者在顯微手術(shù)中所要求達(dá)到的水平。[24]Bambakidis等人展示了新的手術(shù)訓(xùn)練平臺(tái)Selman Surgical Rehearsal Platform 在顱內(nèi)微血管手術(shù)中模擬訓(xùn)練的使用前景。[25]除外還有用于訓(xùn)練隔離和摘除破裂或未破裂腦動(dòng)脈瘤的模型[26]、基于模擬的開(kāi)顱手術(shù)的應(yīng)用。[27]在胸外科手術(shù)方面，3個(gè)小時(shí)的胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)高保真模擬訓(xùn)練可以使新手在模型上進(jìn)行獨(dú)立操作。[28]開(kāi)放性胸廓切開(kāi)術(shù)模擬訓(xùn)練模型經(jīng)驗(yàn)證可以減少整個(gè)開(kāi)胸手術(shù)所需的時(shí)間。[29]Paige等人設(shè)計(jì)了一個(gè)高仿真模擬手術(shù)室，其中包括10個(gè)高仿真模擬團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練課程、2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化高仿真模擬場(chǎng)景，來(lái)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)的能力。團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)學(xué)生、護(hù)理專業(yè)學(xué)生和麻醉專業(yè)學(xué)生。研究表明高仿真模擬手術(shù)室可以顯著提高團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)。[30]

3 討論

醫(yī)學(xué)模擬教育具有以下優(yōu)勢(shì)：其直觀、清晰，可多次重復(fù)操作，體現(xiàn)了教學(xué)上的優(yōu)越性，并給患者和醫(yī)學(xué)生提供了機(jī)會(huì)減少雙方的風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的競(jìng)爭(zhēng)力和自信心，維護(hù)醫(yī)療安全，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看可以減少醫(yī)療支出。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)初期投入成本對(duì)比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式來(lái)說(shuō)較為高昂，但它是具有成本效益的。[31]

3.1 模擬教學(xué)的對(duì)象

通過(guò)綜合各科的模擬教學(xué)研究，模擬教學(xué)對(duì)象更加集中在適合沒(méi)有或較少臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)醫(yī)師和初級(jí)醫(yī)師，并對(duì)這類人群進(jìn)行基本的技能教學(xué)與訓(xùn)練，如婦科的盆腔檢查、外科腹腔鏡的基本技能、結(jié)腸鏡檢查等。模擬教學(xué)同時(shí)也可以提高這類人群在掌握和使用復(fù)雜的臨床技能時(shí)的表現(xiàn)，尤其是一些復(fù)雜的手術(shù)。針對(duì)高年資住院醫(yī)師或更高水平的醫(yī)療人員的繼續(xù)教育及模擬訓(xùn)練的研究較少。

3.2 模擬教學(xué)的模式設(shè)計(jì)

在課程設(shè)計(jì)方面，普遍以“理論+模擬實(shí)操+反饋”為基本模式，以多媒體理論教學(xué)（包括播放教學(xué)視頻等）結(jié)合模擬器實(shí)際操作演示，讓學(xué)員自行練習(xí)或結(jié)伴練習(xí)，在練習(xí)的過(guò)程中給予及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)與建議，并在模擬教學(xué)課程之后開(kāi)放模擬教具給學(xué)生進(jìn)行反復(fù)練習(xí)與鞏固，可以最大效率提升技術(shù)水平、學(xué)習(xí)興趣和信心。系統(tǒng)的模擬教學(xué)考核、評(píng)價(jià)制度仍有待建立。

3.3 非技術(shù)性技能的模擬教學(xué)

對(duì)于一些非技術(shù)性技能的教學(xué)，更傾向使用標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行教學(xué)和訓(xùn)練，以提高醫(yī)者的臨床思維、診療信心。在醫(yī)患關(guān)系緊張的國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境中，溝通技巧顯得尤為重要。使用標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行模擬教學(xué)，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生、醫(yī)師與患者及患者家屬的溝通能力，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)以外的人文關(guān)懷，減少非技術(shù)性的不穩(wěn)定因素。但非技術(shù)性技能的獲得與提升仍然是作為技術(shù)性技能培訓(xùn)的一個(gè)附加產(chǎn)物出現(xiàn)的，系統(tǒng)的非技術(shù)性技能的模擬教學(xué)模式仍然缺乏，需要在教學(xué)實(shí)踐中不斷探索、改良和創(chuàng)造行之有效的教學(xué)方法。

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