金曉虹，顧燕

(1.常熟市第一人民醫(yī)院 濱江急診中心，江蘇 常熟215513；2.常熟市第一人民醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 常熟215500)

在急診科設(shè)置急診觀察室的目的是為了方便急性重癥患者集中救治，及時(shí)挽救患者生命。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò) 72 h[1]。但是，由于大型醫(yī)院床位普遍緊張，導(dǎo)致某些患者長(zhǎng)期滯留于觀察室，最長(zhǎng)可達(dá)14 d[2]。由于留觀者大部分以老年危重病患者居多，該類患者在進(jìn)入急診之前其營(yíng)養(yǎng)狀況較差，在留觀期間患者受疾病本身及自身心情的影響，其營(yíng)養(yǎng)狀況可能會(huì)進(jìn)一步惡化，從而影響預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[3]。為改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，我院自2015年開(kāi)始對(duì)重癥留觀者在入院時(shí)統(tǒng)一進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，對(duì)留觀一周以上的患者在離開(kāi)留觀室時(shí)再進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。通過(guò)評(píng)估進(jìn)入和離開(kāi)時(shí)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，判斷其營(yíng)養(yǎng)惡化程度，以期為制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持策略提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 一般資料

1.1 一般情況 2015年1月至2017年12月，便利抽樣法選取在常熟市第一人民醫(yī)院濱江急診中心留觀時(shí)間超過(guò)7 d的患者84例為研究對(duì)象。其中，男51例、女33例；年齡46～88歲，平均(70.2±9.7)歲。急性腦血管病32例、心功能衰竭15例、心肌梗死15例、慢性阻塞性肺疾病10例、消化道系統(tǒng)疾病9例、其他疾病3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診就診于常熟市第一人民醫(yī)院；(2)在急診中心留觀時(shí)間≥7 d；(3)年齡≥18歲；(4)留觀期間自由飲食水，未進(jìn)行腸、內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的全身水腫、肝硬化、重度昏迷、消化道大出血、惡性腫瘤和不能進(jìn)食者；留觀期間死亡者。

1.2 方法 對(duì)符合條件者于留觀當(dāng)日和離開(kāi)留觀室前，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的急診室護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師一起完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估采用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mini nutritional assessment, MNA)進(jìn)行評(píng)價(jià)。MNA評(píng)價(jià)表由4類、18項(xiàng)具體指標(biāo)組成。其中，人體測(cè)量4項(xiàng)(體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍、上臂肌圍、近三個(gè)月體重丟失)、整體評(píng)定6項(xiàng)(生活類型、有無(wú)應(yīng)激或急性疾病、用藥情況、有無(wú)神經(jīng)精神異常、活動(dòng)能力、有無(wú)褥瘡或皮膚潰爛)、膳食問(wèn)卷調(diào)查6項(xiàng)(食欲、蛋白質(zhì)攝入情況、蔬菜水果攝入量、餐次、飲水量、攝食行為模式)、主觀評(píng)定2項(xiàng)(自我感覺(jué)是否存在營(yíng)養(yǎng)不良、同齡人對(duì)自己營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià))。18項(xiàng)指標(biāo)合計(jì)30分，≥17分為正常，<17分為營(yíng)養(yǎng)不良[4]。每位患者在進(jìn)入留觀室的當(dāng)日和離開(kāi)留觀室當(dāng)日，分別進(jìn)行紅細(xì)胞(red blood cells，HBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin,ALB)和前白蛋白(prealbumin,PA)等血液生化指標(biāo)檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 留觀患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 留觀當(dāng)日，84例患者中有55例存在營(yíng)養(yǎng)不良，占65.5%。離開(kāi)觀察室當(dāng)日，有73例患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，占86.9%。

2.2 留觀患者血液生化指標(biāo)的變化 留觀室當(dāng)日及離開(kāi)觀察室當(dāng)日，留觀患者在HBC、Hb、ALB、PA等血液生化指標(biāo)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 留觀患者血液生化指標(biāo)的變化

3 體會(huì)

急診留觀患者一般年齡較大、發(fā)病急、進(jìn)展迅猛、病情危重[2]。張明璽等[5]報(bào)道，留觀老年患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率高達(dá)62.25%，遠(yuǎn)高于具有獨(dú)立生活能力的社區(qū)老人。本院留觀者在進(jìn)入留觀室時(shí)，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良者占66.7%，而出院時(shí)高達(dá)到86.9%；其血液生化指標(biāo)也表明，留觀期間HBC、Hb、ALB和PB均有不同程度的降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示留觀期間患者的營(yíng)養(yǎng)狀況持續(xù)下降，蛋白合成能力降低、分解能力增強(qiáng)。若不采取營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化措施，將影響預(yù)后。因此，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)護(hù)人員，特別是營(yíng)養(yǎng)科和急診護(hù)士的足夠重視。

近年來(lái)，隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)的重視和臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量評(píng)估定期開(kāi)展，我國(guó)住院患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)治療的水平有了明顯提高；加之，腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)的積極應(yīng)用，有效改善了患者的預(yù)后[6]。但急診留觀室是醫(yī)院的一個(gè)特殊科室，其收治的患者不同于住院患者，帶有臨時(shí)救治的過(guò)渡性質(zhì)，很少進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并采取積極的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。但老年人常因基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致其在入院時(shí)已經(jīng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良；加之，由于醫(yī)院床位持續(xù)緊張和住院難度的增加，該類患者滯留在留觀室的時(shí)間也在延長(zhǎng)?；颊咭蚣膊”旧淼脑蚝土粲^室的環(huán)境因素，從而導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。這與本研究顯示結(jié)果一致。

因此，我們建議對(duì)于所有留觀患者，特別是重病和老年患者在進(jìn)入留觀室的當(dāng)天，即應(yīng)當(dāng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。根據(jù)評(píng)估的結(jié)果進(jìn)行分類，對(duì)于已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高者，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的力度，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。目前，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的方法主要有簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法及簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法、主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法和歐洲營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查方法等[7]，這些評(píng)價(jià)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是只要醫(yī)護(hù)人員正確掌握其要領(lǐng)均可比較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。所以，就要求留觀科室的相關(guān)人員要有營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的意識(shí)，并建立骨干醫(yī)生和護(hù)士為核心的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估小組，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以提高評(píng)估水平。

在及時(shí)并準(zhǔn)確實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，采取積極的干預(yù)措施是糾正營(yíng)養(yǎng)不良、阻止?fàn)I養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化、改善預(yù)后的關(guān)鍵。眾所周知，老年患者營(yíng)養(yǎng)不良的加劇，不但降低患者的生命質(zhì)量，而且會(huì)嚴(yán)重影響其結(jié)局和康復(fù)[8]。因此，探明導(dǎo)致不同患者營(yíng)養(yǎng)不良并加劇的原因，并采取有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化措施對(duì)于改善患者的轉(zhuǎn)歸和結(jié)局具有重要的意義。

老年患者在留觀期間營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化的原因是多方面的，其中能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足是主因，其次是由于發(fā)病期間因應(yīng)激、感染、發(fā)燒等因素而導(dǎo)致的高代謝分解狀態(tài)，加速了機(jī)體的消耗。因此，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的結(jié)果，先將患者分為營(yíng)養(yǎng)尚可者、營(yíng)養(yǎng)狀況一般者和明顯營(yíng)養(yǎng)不良者，再結(jié)合患者的疾病嚴(yán)重程度和消化系統(tǒng)的功能，制定正確的營(yíng)養(yǎng)支持方案，包括營(yíng)養(yǎng)支持的路徑、每日能量和各種營(yíng)養(yǎng)素(特別是優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素及礦物質(zhì))的供給量，從而進(jìn)行主動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)支持[7]。在營(yíng)養(yǎng)路徑的選擇方面，可參考《臨床診療指南:臨床營(yíng)養(yǎng)科分冊(cè)》[9]和歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)發(fā)布的《臨床營(yíng)養(yǎng)的定義和術(shù)語(yǔ)的指南》[10]。對(duì)能正常進(jìn)食者，盡量經(jīng)正常途徑進(jìn)食；不能正常進(jìn)食者，可盡早通過(guò)鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇主要取決于患者的胃腸道功能和疾病禁忌證。對(duì)胃腸道功能較好者，可選擇勻漿膳制劑；對(duì)胃腸道功能嚴(yán)重受損者，可選擇無(wú)渣或少渣特點(diǎn)的要素制劑。對(duì)于留觀時(shí)間較長(zhǎng)者，還應(yīng)當(dāng)定期對(duì)留觀期間的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合血常規(guī)和血液生化指標(biāo)以及患者的進(jìn)食情況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，預(yù)防和糾正負(fù)氮平衡，使其維持在較佳的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為疾病的康復(fù)和預(yù)后的改善提供創(chuàng)造良好條件。