孟河醫(yī)派是明清時(shí)期一大醫(yī)學(xué)流派，是中醫(yī)學(xué)歷史長(zhǎng)河里一顆璀璨的明珠。國(guó)醫(yī)大師朱良春教授與顏德馨教授均為孟河醫(yī)派傳人，張琪教授曾先后拜于門下，學(xué)習(xí)整理孟河醫(yī)派治療心血管疾病經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其治療冠心病血運(yùn)重建后心絞痛的心得總結(jié)如下。

1 痰瘀內(nèi)阻

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病血運(yùn)重建后心絞痛包括冠狀動(dòng)脈支架植入后或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心絞痛，此類病人已經(jīng)解決了冠狀動(dòng)脈血管嚴(yán)重狹窄，但仍發(fā)作心絞痛，一般以心前區(qū)疼痛、憋悶、短氣為主癥，表現(xiàn)為胸骨后或胸膺部發(fā)作性疼痛，常為絞痛、刺痛或隱痛；疼痛可放射于左肩背、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽喉等部位，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作；疼痛一般持續(xù)數(shù)十秒至十余分鐘，一般不超過(guò)30 min，休息或服藥后可緩解。古代文獻(xiàn)中沒(méi)有“冠心病血運(yùn)重建后心絞痛”這一病名，通常冠心病血運(yùn)重建后心絞痛病人大部分癥狀為猝然心痛，國(guó)家中醫(yī)藥管理局在“十一五”期間，為規(guī)范中醫(yī)藥臨床治療，將“冠心病血運(yùn)重建后心絞痛”中醫(yī)辨病為“卒心痛病”。

縱觀古人對(duì)卒心痛的認(rèn)識(shí)，結(jié)合孟河醫(yī)派國(guó)醫(yī)大師顏德馨、朱良春教授以及孟河醫(yī)派先賢屠揆先先生對(duì)卒心痛的認(rèn)識(shí)，分析卒心痛確可分為五型，氣虛血瘀證、心血瘀阻證、痰瘀內(nèi)阻證、瘀熱互結(jié)證以及胸陽(yáng)不振，寒凝血瘀證。但在臨床上，因全球氣候變暖，現(xiàn)代生活方式節(jié)奏變快，飲食多屬膏粱厚味，久坐不動(dòng)等因素，痰瘀內(nèi)阻證病人更多見(jiàn)。痰瘀既是病理產(chǎn)物又是病理因素。本研究認(rèn)為卒心痛病人平素體虛，尤其是脾運(yùn)失健，釀生痰濕，上犯心胸，阻遏心陽(yáng)，胸陽(yáng)不展，氣機(jī)不暢，心脈痹阻，痰濁痹阻，留戀日久，痰瘀內(nèi)阻，發(fā)為本病?？傊湫耐醋畛Ｒ?jiàn)的病機(jī)為痰瘀內(nèi)阻。

2 脾統(tǒng)四臟

孟河醫(yī)派先賢國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授常常引用清代沈金鰲所言“脾統(tǒng)四臟，脾有病，必波及之，四臟有病，亦必有待養(yǎng)脾，故脾氣充，四臟皆賴煦育，脾氣絕，四臟安能不病……凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉”。顏德馨教授認(rèn)為脾胃為水谷之海，氣血生化之源，脾健則四臟皆健，脾衰則四臟亦衰[1]，提出“補(bǔ)脾不如健脾，健脾不如運(yùn)脾”。健運(yùn)脾胃用藥關(guān)鍵為蒼術(shù)、白術(shù)。因此，在治療卒心痛時(shí)，選用的主方中常予蒼術(shù)，白術(shù)。蒼術(shù)一藥，歷來(lái)認(rèn)為其辛味剛燥，久用易劫陰。但脾為柔臟，非剛藥不可宣陽(yáng)泄?jié)帷Ｌ叼鼍銥轲つ佒幮?，須賴?yáng)氣之運(yùn)化。蒼術(shù)運(yùn)脾祛痰皆為其所長(zhǎng)?；龉添毿袣?，根據(jù)脾統(tǒng)四臟之觀點(diǎn)，在瘀濁久凝時(shí)亦常加蒼術(shù)，可以起到事半功倍的作用。國(guó)醫(yī)大師朱良春教授遇脾運(yùn)失健病人恒囑每日予蒼術(shù)20 g泡茶飲用，服后并無(wú)傷陰化燥之弊，因其能“助脾散精”，同時(shí)他認(rèn)為蒼術(shù)亦有“升清氣”之效。我院孟河醫(yī)派先賢屠揆先教授治療腎病，治療慢性肝炎等疾患時(shí)均用“蒼術(shù)、白術(shù)”時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，亦有取“脾統(tǒng)四臟”之意[2-4]。

3 升清降濁

升清降濁法是國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授治療冠心病常用方法。顏德馨教授根據(jù)《素問(wèn)·舉痛論》“百病生于氣”的理論，曾提出“氣為百病之長(zhǎng)”之說(shuō)[1]。氣為一身之主，升降出入，周流全身，以溫煦內(nèi)外，使臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸得以正?；顒?dòng)，若勞倦過(guò)度，或情志失調(diào)，或六淫外襲，或飲食失節(jié)，均可使氣機(jī)失常，而出現(xiàn)氣滯、氣逆、氣陷等病理狀態(tài)。氣機(jī)升降失常也是導(dǎo)致痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生的根本原因。顏德馨教授常用川芎、葛根聯(lián)用升胸中清氣，降香、決明子聯(lián)用降上焦之濁氣，一升一降，調(diào)節(jié)氣機(jī)，血脈調(diào)達(dá)。王清任“血府逐瘀湯”是經(jīng)典的活血化瘀方，其中柴胡、桔梗與牛膝、枳殼為伍，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，開(kāi)通胸陽(yáng)，行氣活血。

4 搜剔脈絡(luò)

“搜剔脈絡(luò)”是指用蟲(chóng)類藥物活血化瘀豁痰，搜剔脈絡(luò)之頑痰、瘀血。卒心痛現(xiàn)代被定義為冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后仍然出現(xiàn)心絞痛，認(rèn)為其屬頑痰瘀血在于心之經(jīng)脈、絡(luò)脈、孫脈。孟河醫(yī)派國(guó)醫(yī)大師朱良春教授常言：“氣血凝滯不行，濕痰瘀阻膠固，經(jīng)脈閉塞不通，絕非一般祛風(fēng)、燥濕、散寒、通絡(luò)等草木之品所能宣達(dá)，必借血肉有情之蟲(chóng)類藥搜剔鉆透，方能使?jié)崛ツ_(kāi)，經(jīng)行絡(luò)暢，邪除正復(fù)”。朱良春教授認(rèn)為“地龍化痰，地鱉蟲(chóng)活血逐瘀，一化痰，一活血，且皆能通利經(jīng)絡(luò)，可用于痰瘀交阻之證”[2]。因此，治療卒心痛時(shí)常使用“地鱉蟲(chóng)、地龍、全蝎”等蟲(chóng)類藥物搜剔脈絡(luò)，效果頗佳。

5 驗(yàn)案舉例

病人，女，70歲，因“反復(fù)胸痛4月，再發(fā)2 d”以“卒心痛”于2017-03-31經(jīng)門診收入院。病史：病人4個(gè)月前因前間壁心肌梗死于我院行急診介入治療，術(shù)后規(guī)范藥物治療，但仍有胸痛不適，昨日病人再次出現(xiàn)胸部隱痛不適，為進(jìn)一步診治來(lái)醫(yī)院就診，由門診收入病房，病程中無(wú)暈厥、黑蒙，無(wú)撕裂樣胸痛，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭痛、頭脹，無(wú)肢體偏癱?？滔拢盒貝炄缰隙?，氣短喘促，痰多，肢體沉重，神疲乏力，舌質(zhì)暗，舌苔濁膩，脈弦滑。查體：體溫36.5 ℃，脈搏75次/分，呼吸16次/分，血壓123/63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識(shí)清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，步入病房，自動(dòng)體位，檢查合作。全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，口唇不紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體不腫大，頸軟，頸靜脈不充盈，氣管居中，甲狀腺不腫大，胸廓無(wú)畸形，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，心界正常，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5 cm，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，下肢不腫。四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。輔助檢查：心臟彩超示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，左心功能不全伴二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，射血分?jǐn)?shù)(EF)42%，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示：冠狀動(dòng)脈分布呈均衡型。左主干末端斑塊，未見(jiàn)明顯狹窄及阻塞性病變。左前降支開(kāi)口處、近段斑塊，第一對(duì)角支發(fā)出后次全閉塞，前向血流TIMI 1級(jí)?；匦Ы伟邏K，主鈍緣支分支發(fā)出分支后60%～70%局限性狹窄，余未見(jiàn)明顯狹窄及阻塞性病變。右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄及阻塞性病變。冠狀動(dòng)脈左前降支(LAD)近中段植入3.0 mm×33 mm(Firehawk)支架。2016年12月23日回旋支植入2.75 mm×15 mm(GuReater)支架。2017年1月11日擬理氣化痰，活血化瘀，口服瓜蔞薤白半夏湯加味：瓜蔞15 g，薤白10 g，法半夏10 g，石菖蒲10 g， 蒼術(shù)10 g，陳皮10 g，丹參20 g，川芎15 g，地鱉蟲(chóng)6 g，炙甘草3 g；2付水煎服，日1劑。

二診：病人胸痛、咯痰、氣短喘促較前好轉(zhuǎn)，但仍覺(jué)胸悶如窒，肢體沉重，神疲乏力，納谷欠馨，大便秘結(jié)，三日未解，舌質(zhì)暗，舌苔濁膩，脈弦滑。治擬豁痰化瘀，口服豁痰化瘀湯加減：川芎10 g，葛根10 g，降香10 g，決明子20 g，蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，生白術(shù)30 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，地鱉蟲(chóng)6 g，炙甘草3 g；5付水煎服，日1劑。

三診：患病人胸悶不顯，納寐可，二便調(diào)。續(xù)服7劑而愈。

按語(yǔ)：病人老年女性，以“反復(fù)胸悶痛”為主癥，胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，痰多，肢體沉重，神疲乏力，舌質(zhì)暗，舌苔濁膩，脈弦滑，四診合參，辨病屬中醫(yī)學(xué)“卒心痛病”范疇，證屬痰瘀內(nèi)阻。病人飲食過(guò)度，損傷脾胃，運(yùn)化失健，釀生痰濕，上犯心胸，阻遏心陽(yáng)，胸陽(yáng)不展，氣機(jī)不暢，心脈痹阻，痰濁痹阻，留戀日久痰瘀內(nèi)阻，發(fā)為本病，舌質(zhì)暗，舌苔濁膩，脈弦滑也是痰瘀內(nèi)阻之象。病性虛實(shí)夾雜，病位在脾胃、心。初診予瓜蔞薤白半夏湯加川芎、丹參、地鱉蟲(chóng)化痰通絡(luò)后病人胸痛咯痰氣喘癥狀緩解，但訴仍感胸悶如窒，納谷欠馨，加之大便秘結(jié)，去瓜蔞薤白，予川芎、葛根聯(lián)合降香、決明子升清降濁，氣機(jī)通暢而愈。