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非杓型高血壓在老年糖尿病、腎功能不全病人中發(fā)病率高，與心、腦、腎等靶器官損害密切相關(guān)，是獨(dú)立于血壓負(fù)荷的高危因素，因此，對(duì)老年高血壓病人不但要控制血壓水平，還要恢復(fù)其正常血壓節(jié)律，從而最大限度地降低靶器官損害和心腦血管事件[1]。高血壓的時(shí)間治療學(xué)是根據(jù)血壓晝夜形態(tài)采用合理的時(shí)間進(jìn)行藥物治療，在降壓的同時(shí)恢復(fù)血壓的晝夜節(jié)律[2]。本研究旨在探討時(shí)間治療學(xué)在老年高血壓合并糖尿病腎病病人中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2016年12月在我院門診就診及住院的60歲以上高血壓合并糖尿病腎病病人，采集病史及24 h血壓監(jiān)測(cè)確定研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全[腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<15 mL/min]；血液透析；合并急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性腦梗死和呼吸衰竭等且病情不穩(wěn)定；嚴(yán)重抑郁、焦慮、失眠；正在服用糖皮質(zhì)激素；糖化血紅蛋白(HbA1c)超過(guò)9%；惡性腫瘤晚期等病人。最終納入老年高血壓合并糖尿病腎病病人150例，其中男49例，女101例；年齡77.0歲±1.6歲。隨機(jī)分為晨起服藥組(對(duì)照組)和晚間服藥組(試驗(yàn)組)，各75例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病腎?、蚱冢阂贿^(guò)性尿白蛋白排泄增多，出現(xiàn)微量白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值達(dá)30mg/g～300mg/g；糖尿病腎?、笃冢撼掷m(xù)微量白蛋白尿；糖尿病腎病Ⅳ期(臨床糖尿病腎臟病期)：尿常規(guī)化驗(yàn)?zāi)虻鞍钻?yáng)性，24 h尿蛋白定量>0.5 g；糖尿病腎?、跗?腎衰竭期)：GFR<15 mL/min的病人[3]。本研究不包括糖尿病腎?、跗诓∪耍⒊馄渌蛟斐傻哪I功能不全和尿蛋白陽(yáng)性病人。

1.2.2 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1999 年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓聯(lián)盟高血壓治療指南的原發(fā)性高血壓。

1.3 方法 兩組病人均根據(jù)血壓情況給予常規(guī)五大類降壓藥物治療，以長(zhǎng)效鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)為主，可以聯(lián)合治療。對(duì)照組為晨起空腹服藥；試驗(yàn)組晚間服藥，當(dāng)兩種以上降壓藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，試驗(yàn)組可分開(kāi)早晚服用。觀察不同服藥時(shí)間對(duì)兩組病人血壓及尿微量白蛋白的影響。兩組觀察期均為1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，使用偉倫無(wú)創(chuàng)便攜式動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀進(jìn)行測(cè)試，袖帶縛于左上臂，測(cè)量日間收縮壓(dSBP)及舒張壓(dDBP)、夜間收縮壓(nSBP)及舒張壓(nDBP)，日間(06:00～22:00)30 min測(cè)1次，夜間(22:00～06:00)每小時(shí)測(cè)1次。根據(jù)nSBP下降幅度即(dSBP-nSBP)/dSBP分為：①杓型血壓(nSBP下降10%～20%)；②非杓型血壓(nSBP下降<10%)；③反杓型血壓(nSBP>dSBP)[4-6]。 晨峰血壓為06:00～08:00收縮壓平均值[6]。夜間低血壓指夜間最低血壓<90/60 mmHg。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 兩組病人年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、高血壓病程、HbA1c，服藥種類等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 兩組血壓和尿微量白蛋白比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組血壓和尿微量白蛋白比較(±s)

3 討 論

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化時(shí)代，老年高血壓合并糖尿病腎病病人的血壓控制率低，是導(dǎo)致病人腎功能快速惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。診室血壓不能準(zhǔn)確反映病人的實(shí)際情況，更不能反映病人血壓晝夜節(jié)律變化，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠提供更完善的信息，為病人的診斷和預(yù)后提供重要信息。有研究顯示，夜間血壓升高，即非杓型高血壓和反杓型高血壓的存在，是心血管危險(xiǎn)的判斷指標(biāo)，與心、腦、腎等靶器官損害密切相關(guān)，是獨(dú)立于血壓負(fù)荷的高危因素，與微量白蛋白尿、腎臟病、左心室肥大和心源性死亡相關(guān)[8-9]。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年病人動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用，識(shí)別非杓型和反杓型血壓節(jié)律，以全面了解病人血壓情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓合并糖尿病腎病病人非杓型和反杓型血壓類型常見(jiàn)，因此，老年高血壓合并糖尿病腎病病人更應(yīng)該積極監(jiān)測(cè)24 h血壓，識(shí)別非杓型和反杓型血壓，并根據(jù)血壓類型采取個(gè)體化治療策略。腎性因素也可導(dǎo)致高血壓病人夜間血壓升高，夜間血壓變異性增大，這進(jìn)一步加重腎功能的惡化和心腦血管事件的發(fā)生[9]。對(duì)這類病人應(yīng)降低24 h平均血壓，尤其是夜間血壓，同時(shí)降低血壓變異性，從而使靶器官損害降到最低。有研究顯示，在合適的給藥時(shí)間選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬铮寡獕浩椒€(wěn)下降，維持夜間血壓適度下降，恢復(fù)正常的杓型血壓曲線，可降低心腦血管等靶器官損害的危險(xiǎn)性[10]。這類病人不但要控制血壓水平，還要恢復(fù)其正常血壓節(jié)律，從而最大限度地降低靶器官損害和心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。

本研究結(jié)果顯示，在老年高血壓合并糖尿病腎病病人中應(yīng)用時(shí)間治療學(xué)有較好的效果，通過(guò)改變服藥時(shí)間，反杓型血壓轉(zhuǎn)化為非杓型血壓增多，但較少能恢復(fù)為杓型血壓；且晨峰血壓有效降低，可以有效抑制或延緩清晨血壓迅速上升，降低發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)性。本研究未見(jiàn)尿微量白蛋白有顯著下降，可能與樣本量較少及觀察時(shí)間較短有關(guān)。

老年高血壓合并糖尿病腎病病人中非杓型和反杓型血壓更多見(jiàn)，通過(guò)運(yùn)用時(shí)間治療學(xué)改變服藥時(shí)間，可以更好地控制血壓，并使夜間血壓適度降低，晨峰血壓有效降低。