蔡本碩，杜鵑

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 婦產科，遼寧 沈陽 110004)

前置胎盤是妊娠晚期出血的重要原因，而且常導致產時、產后不易控制的大出血，大大增加了圍產期子宮切除的風險，甚至威脅產婦生命[1]。其發(fā)病率國外報道0.5%，國內報道0.24%～1.57%[2- 3]，近年來發(fā)病率有上升的趨勢。本研究回顧性分析本科室226例因前置胎盤行剖宮產手術患者的臨床資料，探討前置胎盤剖宮產術中發(fā)生出血的高危因素，旨在為剖宮產術前的風險評估、降低產婦風險提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2014年11月共226例因前置胎盤行剖宮產手術的患者作為研究對象。按術中失血量進行分組，術中失血量超過1 000 ml者25例(其中14例行子宮切除術)作為試驗組，術中失血量不足1 000 ml者201例作為對照組。

1.2 診斷標準

前置胎盤是指妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部[4]。術前前置胎盤的最終診斷均由手術前3 d內經腹或經陰道彩超確診。胎盤植入診斷標準：術中徒手取出胎盤困難，胎盤取出后子宮收縮較好但出血無法控制；組織病理學檢查結果提示符合胎盤植入診斷(子宮平滑肌內可見絨毛組織)。本研究中子宮切除病例胎盤植入診斷為臨床診斷結合病理診斷，其余病例均為臨床診斷。術中出血量采用容積法和面積法綜合測量。

1.3 方法

回顧性分析患者住院病歷，全部病歷資料均來自于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院產科病房登記處、重癥監(jiān)護病房、手術室登記處以及孕產婦數據庫。我們從患者的病歷資料中采集以下可能影響剖宮產術中出血量及圍產期子宮切除的數據：孕婦的年齡、是否有剖宮產史、是否有人流史、是否有妊娠晚期陰道流血、是否合并子宮肌瘤、胎盤附著的位置、胎盤與宮頸內口的關系、術中是否有胎盤植入等，同時記錄每個患者剖宮產術中的出血量，從而分析上述潛在危險因素與剖宮產術中出血的關系。所有患者均由經驗豐富的高年資醫(yī)生進行手術。分析引起產后出血的各個因素，并進行統計學處理。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件性Logistic回歸，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中發(fā)生出血的相關危險因素

前壁胎盤(χ2=10.027，P<0.05)、胎盤植入(χ2=32.84，P<0.05)、1次人流史(χ2=8.357，P<0.05)、≥2次 人流史(χ2=6.221，P<0.05)、1次剖宮產史(χ2=20.249，P<0.05)和≥2次剖宮產史(χ2=47.033，P<0.05)是導致術中出血的危險因素。見表1。

表1試驗組與對照組患者相關危險因素比較

例

注：括號內為百分率

2.2 多因素非條件性Logistic回歸分析結果

將可能影響剖宮產術中出血量的因素引入非條件性Logistic回歸模型，進行多因素分析。變量進入水準為P<0.05，變量采用0、1、2賦值。結果顯示，剖宮產史差異有統計學意義(P<0.05，OR=8.295)，見表2、3。

表2變量因素名稱及賦值表

影響因素賦值高齡否=0,是=1剖宮產史否=0,1次=1,≥2次=2人流史否=0,1次=1,≥2次=2陰式分娩史否=0,是=1妊娠晚期陰道流血否=0,是=1子宮肌瘤否=0,是=1前壁胎盤否=0,是=1完全性前置胎盤否=0,是=1胎盤植入否=0,是=1

2.3 術中出血患者行子宮切除的相關危險因素

通過Fisher檢驗分析發(fā)現，在術中出血患者中，≥2次人流史(P<0.05)及胎盤植入(P<0.05)是導致子宮切除的危險因素。見表4。

3 討 論

越來越多的研究[5]表明，隨著更加有效的子宮收縮劑的臨床應用、指南的應用以及新手術技術的引入，由于子宮收縮乏力導致的剖宮產術中大出血甚至子宮切除的數量將會降低，相反，因前置胎盤等胎盤病理性著床所致的術中大出血甚至子宮切除的數量將會因剖宮產率持續(xù)增加而增多。先前一些研究推測，高齡[6]、流產史[7- 9]以及剖宮產史[10]會增加前置胎盤的發(fā)生率，前壁胎盤[11- 12]以及胎盤植入[13]等是導致前置胎盤患者術中發(fā)生出血的高危因素。本研究將上述因素以及其它可能導致前置胎盤術中發(fā)生大量出血的相關因素進行單因素卡方分析，結果顯示，術中出血組中有人流史、剖宮產史、前壁胎盤以及存在胎盤植入的比例明顯高于對照組，即人流史、剖宮產史、前壁胎盤以及胎盤植入是前置胎盤術中發(fā)生大出血的高危因素，與Hasegawa等[12]研究一致。大量流行病學研究[14]表明,隨著剖宮產率升高，前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率隨之增高。Lachman等[6]認為胎盤植入與前次剖宮產有直接關系。臨床工作中我們發(fā)現，既往有人流史及剖宮產史的前置胎盤患者，胎盤附著于子宮前壁時更易發(fā)生胎盤植入，其具體原因尚不清楚，可能由于人流及剖宮產時的宮腔操作導致子宮前壁肌層及內膜受損，瘢痕形成，當再次妊娠時，胚胎一旦種植于子宮前壁瘢痕處，由于局部愈合不良，血供不足，絨毛及胎盤容易侵入子宮肌層甚至漿膜層，從而發(fā)生胎盤植入。即人流及剖宮產史、前壁胎盤及胎盤植入三者互相關聯，互為因果，也許均不是導致前置胎盤術中發(fā)生出血的獨立因素。因此，本研究將以上4個因素及其它可能導致前置胎盤術中發(fā)生出血的相關因素引入非條件性Logistic回歸模型，進行多因素分析，以排除各因素間的相互干擾。結果顯示，剖宮產史是導致術中發(fā)生出血的獨立高危因素。

表3非條件性Logistic回歸分析結果

危險因素回歸系數標準差Wald值P值OR值高齡-1.1320.6433.0990.0780.322剖宮產史2.1160.51217.0810.0008.295陰式分娩史1.2440.7822.5340.1113.470人流史0.1870.2950.4010.5271.205妊娠晚期流血0.1490.5180.0830.7741.161子宮肌瘤0.4970.8180.3690.5441.644前壁胎盤-0.4890.5600.7600.3830.614完全性前置胎盤1.1601.0891.1340.2873.190胎盤植入1.1330.6213.3340.0683.106

本研究還對術中出血組中行子宮切除的相關因素進行了分析，結果顯示，2次或以上人流史及胎盤植入是導致子宮切除的高危因素。據此我們推測，反復多次人流等宮腔操作會對子宮內膜造成損傷，從而導致瘢痕形成或子宮內膜萎縮，在此基礎上，一旦再次妊娠且發(fā)生前置胎盤時，由于子宮內膜損傷嚴重，血供不足，更容易發(fā)生胎盤植入，而前置胎盤一旦合并胎盤植入，則術中發(fā)生大出血及子宮切除的幾率將明顯增加。

表4子宮切除組與保留子宮組患者相關危險因素比較例

注：括號內為百分率

綜上所述，嚴格掌握剖宮產指征、降低剖宮產率是減少再妊娠時發(fā)生前置胎盤及胎盤植入的重要措施。隨著二胎政策的開放，既往有剖宮產史再次妊娠的孕婦增多，積極做好宣教、盡量避免人流等宮腔操作，是降低前置胎盤胎盤植入的舉措之一。對于有剖宮產史及反復人流刮宮史的前置胎盤患者，要視為術中出血的高危人群，要高度警惕，做好充分手術風險評估，必要時進行產科、婦科、泌尿外科、輸血科及麻醉科多學科會診，預見其可能發(fā)生的術中出血的情況，做好充分的搶救準備，爭取降低子宮切除率及圍手術期并發(fā)癥，降低孕產婦的死亡率。另外，由于本研究樣本例數較少，特別是試驗組僅有25例，且術者水平略有差異，因此，對于剖宮產術中出血相關危險因素，尤其是子宮切除相關危險因素的分析可能存在一定的局限，有待今后更大樣本量的研究加以證實。