王 安 連

(開封市第二人民醫(yī)院普外科 開封 475000)

膽總管十二指腸大口徑低位吻合術(shù)作為現(xiàn)代化新興的、治療膽總管結(jié)石的術(shù)式之一，在膽總管結(jié)石治療中的根治性、安全性、有效性較高[1]，但缺乏大量實(shí)驗(yàn)依據(jù)支持。本研究為明確膽總管十二指腸大口徑低位吻合術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的臨床效果，對(duì)45例老年膽總管結(jié)石患者應(yīng)用膽總管十二指腸大口徑低位吻合術(shù)治療，而對(duì)另一組病例采取傳統(tǒng)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組老年膽總管結(jié)石患者共90例，對(duì)上述研究的90例樣本依照隨機(jī)抽簽原則分為研究組與對(duì)照組各45例，收治時(shí)間為2015年7月～2016年3月。其中，研究組男21例，女24例；年齡61～80歲，平均年齡(58.39±6.31)歲；病程1～9年，平均病程(5.37±1.03)年。對(duì)照組男22例，女23例；年齡62～80歲，平均年齡(58.39±6.34)歲；病程1～8年，平均病程(5.33±1.09)年。兩組患者的平均病程、平均年齡和性別等基線資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比結(jié)果提示其無差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、膽道鏡等檢查顯示其膽總管顯著擴(kuò)張，符合膽總管結(jié)石的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②患者年齡在60歲以上；③患者具有手術(shù)指征，并經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[3]分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)；④患者意識(shí)清晰，并簽訂了知情同意書；⑤本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽道或者十二指腸壺腹四周有惡性腫瘤；②合并先天性膽總管囊腫；③近期有過相關(guān)手術(shù)史。

1.3 治療方法

兩組患者術(shù)前均予以全麻處理，并在術(shù)中探查膽道，切開其膽總管十二指腸上段大約2cm處，將結(jié)石取凈，切除部分肝臟等病灶部位，經(jīng)膽道鏡探查顯示其膽總管下端狹窄，有膽腸吻合術(shù)的手術(shù)指征。

研究組患者應(yīng)用膽總管十二指腸大口徑低位吻合術(shù)治療，即在患者膽總管切口下緣、十二指腸上緣的連接部位進(jìn)行縫合牽引，并在牽引線之間，沿著膽總管下方切口，使用4-0可吸收線間斷縫合十二指腸后壁、膽管前壁，確保吻合。切開十二指腸后膽總管前壁、十二指腸后壁直到狹窄部位，長(zhǎng)度為2.0～2.5cm，徹底沖洗患者膽道，經(jīng)幽門從胃部牽引出胃管，對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行消毒處理后，置入膽總管上段，大概在2～3cm，用于術(shù)后減壓、引流處理。對(duì)膽總管十二指腸的上段切口進(jìn)行對(duì)應(yīng)縫合，恢復(fù)其天然的“Y”型關(guān)系。膽總管下端存在一個(gè)通暢的、呈現(xiàn)為裂隙樣的膽總管十二指腸吻合口，將膽總管、十二指腸的吻合區(qū)域覆蓋以大網(wǎng)膜，從而預(yù)防吻合口瘺，最后置放腹腔引流管，術(shù)后采取鼻胃管予以持續(xù)減壓處理。

對(duì)照組患者應(yīng)用膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，即橫斷患者膽總管，并縫合、封閉膽總管遠(yuǎn)端，在距離traiss韌帶的15～20cm處空腸，封閉空腸遠(yuǎn)端和膽總管，使用4-0可吸收縫線實(shí)施間斷、單層端側(cè)外翻吻合，隨后在空腸端側(cè)進(jìn)行吻合處理。

兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備入胃腸減壓、禁食、保肝、重要臟器功能維護(hù)、全身麻醉等情況相同，并在術(shù)后予以切口保護(hù)、抗感染和引流。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)兩組患者的吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；

(2)隨訪患者1年，統(tǒng)計(jì)患者復(fù)發(fā)率；

(3)統(tǒng)計(jì)兩組患者近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間

研究組患者的吻合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量也少于對(duì)照組，兩組上述手術(shù)指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

組別吻合時(shí)間(d)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)研究組31.42±9.74133.29±32.7514.35±3.94對(duì)照組52.38±11.39147.43±26.7917.83±5.56t8.8452.1143.230P0.0000.0380.002

2.2 復(fù)發(fā)率

研究組患者共45例，復(fù)發(fā)者1例，未復(fù)發(fā)者44例，其復(fù)發(fā)率是2.22%；對(duì)照組患者共45例，復(fù)發(fā)者7例，未復(fù)發(fā)者38例，其復(fù)發(fā)率是15.56%。兩組復(fù)發(fā)率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.939，P=0.026)。

2.3 近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率

研究組患者近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率是6.67%，同對(duì)照組患者近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率22.22%相比較低，且比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

組別例數(shù)術(shù)后感染吻合口瘺吻合口狹窄消化道潰瘍盲端綜合征并發(fā)癥發(fā)生率研究組45111006.67對(duì)照組452232122.22χ24.406P0.036

3 討論

膽總管結(jié)石作為一種臨床上常見的結(jié)石性疾病，指的是位于人體膽總管部位的結(jié)石病，其中以膽總管中下段為主，好發(fā)于老年人群。老年膽總管結(jié)石患者若未及時(shí)就診治療，其可因結(jié)石增大、變大而導(dǎo)致膽總管擴(kuò)張，嚴(yán)重影響患者健康。目前，手術(shù)為老年膽總管結(jié)石患者首選治療方式，既往以膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用頻率較高，可在清除結(jié)石后有效吻合，但存在創(chuàng)傷大等缺陷，患者術(shù)中出血量較大，且術(shù)后容易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥較多，相當(dāng)部分患者需進(jìn)行二次手術(shù)治療，心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，建議采取新型手術(shù)治療。

據(jù)報(bào)道[4]，傳統(tǒng)膽總管十二指腸吻合術(shù)是Riedel從上世紀(jì)80年代末期首創(chuàng)，但一直到現(xiàn)在仍存在爭(zhēng)議、部分學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)膽總管十二指腸吻合術(shù)有嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為應(yīng)廢除；部分學(xué)者認(rèn)為該手術(shù)切口位置比較低，且吻合口徑在2.5cm及以上，遠(yuǎn)期療效肯定。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，主張廢除該術(shù)式的學(xué)者認(rèn)為手術(shù)缺陷較多，如吻合口位置不夠低、吻合口不夠大。而本文認(rèn)為，傳統(tǒng)膽總管十二指腸吻合術(shù)后容易并發(fā)盲端綜合征、反流性膽管炎等病癥，遠(yuǎn)期安全性較低。而本研究所用的膽總管十二指腸大口徑低位吻合術(shù)是從傳統(tǒng)膽總管十二指腸吻合術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，屬于改良型膽總管十二指腸吻合術(shù)，可有效克服傳統(tǒng)膽總管十二指腸吻合術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面弊端。

結(jié)果提示，研究組手術(shù)指標(biāo)、復(fù)發(fā)率、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，證明了膽總管十二指腸大口徑低位吻合術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的突出效果。