邱麗娟，周欣

(江西省婦幼保健超聲科，南昌 330006)

卵泡膜纖維瘤是起源于卵巢性索間質細胞的發(fā)病率較低的良性腫瘤，是卵巢性索間質特殊的間胚組織向卵泡膜細胞分化所致，合并纖維細胞時稱為卵泡膜纖維瘤，卵泡膜和成纖維分化的瘤細胞兩種成分同時出現(xiàn)于同一腫瘤而且互相移行，均具有內分泌功能。本病最容易誤診為子宮漿膜下肌瘤與卵巢惡性腫瘤，現(xiàn)將我院47例卵泡膜纖維瘤超聲聲像圖進行回顧性分析，以提高對本病的超聲診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月1日-2017年9月30日經手術病理證實的卵泡膜纖維瘤的患者47例，其中卵泡膜細胞瘤37例，卵泡膜纖維瘤9例，纖維瘤1例，年齡18-72歲，其中絕經后患者25例，育齡期患者22例。47例中，下腹脹痛14例，陰道不規(guī)則流血13例，腰酸脹10例。CA125檢測中15例高于正常值（正常參考值35U/ml）。

1.2 儀器與方法 使用三星WS80A彩色多普勒超聲診斷儀。經腹探頭頻率3.5MHz，陰道超聲探頭8MHz。經陰道或經腹檢查，依次觀察子宮、雙側附件，測量包塊大小、邊界及形狀、與周圍結構的關系、內部回聲特點、腹水情況，對包塊進行彩色多普勒顯像，并存儲圖像。對照分析超聲表現(xiàn)、手術所見及病理結果，分析卵泡膜纖維瘤的超聲圖像特征。

2 結果

2.1 一般結果 47例中44例為單側卵巢病變 （左側21例，右側23例），3例為雙側卵巢病變。腫瘤直徑3.0-30.0cm。12例呈囊實性包塊；4例呈實性不均質回聲包塊，其中2例包塊內含少量鈣化點；31例呈實性低回聲團塊，其中5例伴有少量腹水，2例合并少量胸腹水 （Meigs綜合征），2例包塊后伴聲衰減。彩色多普勒血流信號特征：24例卵泡膜細胞瘤邊緣、13例卵泡膜細胞瘤中心探及少量點索狀血流信號，3例卵泡膜纖維瘤中心及周邊、6例卵泡膜纖維瘤周邊可見少許點狀血流信號，1例纖維瘤周邊僅見點狀血流信號。

2.2 超聲誤診結果 47例中21例包塊均為單側發(fā)病，類圓形，邊界清晰，包膜完整，內部是實質性低回聲或中高回聲，內部回聲尚均勻，CDFI點索狀血流信號，誤診為子宮漿膜下肌瘤（如圖1）。2例低回聲包塊，邊界欠清，內部回聲雜亂，回聲多樣，內見高回聲區(qū)，后伴聲衰減，合并胸腹水，誤診為卵巢癌（如圖 2）。

2.3 病理結果 病灶3-30cm，47例中，實性腫塊31例，均質硬，包膜完整，邊界清楚。表面光滑25例，表面不規(guī)則6例。切面10例呈灰白色，27例呈淡黃色，9例呈灰白灰黃色，1例呈爛肉樣。37例鏡下瘤細胞呈短梭形，胞漿富含脂質呈空泡狀；9例鏡下見梭形瘤細胞呈螺旋狀排列，并見少量膠原纖維及成纖維細胞束；1例鏡下大量含膠原纖維的梭形瘤細胞呈編織狀排列。

3 討論

卵泡膜纖維瘤是起源于卵巢性索間質細胞的發(fā)病率較低的腫瘤，約占所有卵巢腫瘤的4%-6%，質地較硬，纖維成分多時為灰白色，卵泡膜細胞成分多時偏黃色。大多數(shù)為單側發(fā)生的邊界清晰的實性低回聲腫物。兩個高發(fā)年齡：絕經后和20-40歲。臨床表現(xiàn)：無特異，腹脹腹痛腹部包塊，生育期月經紊亂，或絕經后陰道出血是其主要臨床表現(xiàn)。預后良好，本組無一例死亡。

圖2 邊界欠清的低回聲包塊，內部回聲雜亂，內見高回聲區(qū)，后伴聲衰減，合并胸腹水CDFI內見稍豐富血流信號

其病理特點決定了其超聲特點：典型的以實性低回聲為主。因為卵泡膜細胞呈肥胖的短梭形，胞漿富含脂質呈空泡狀，卵泡膜細胞束呈旋渦狀排列，被纖維結締組織所分隔，所以當卵泡膜細胞成分多時，腫瘤大多偏黃色，聲像圖表現(xiàn)為后方回聲輕度增強，內部回聲稍低。因為纖維組織主要由成纖維細胞束和交叉排列的膠原纖維組織帶構成，大量含膠原纖維的梭形瘤細胞呈編織狀排列，所以當含纖維組織多時，腫瘤大多為灰白色實性腫塊，聲像圖表現(xiàn)為后方回聲出現(xiàn)不同程度衰減，內部為低回聲。由于纖維成分多的腫塊較堅硬，較大時會壓迫卵巢門淋巴管和血管致回流受阻，并直接刺激腹膜，產生腹水。當腫瘤內的纖維組織發(fā)生鈣化時，聲像圖上表現(xiàn)為鈣化灶呈不規(guī)則強回聲，當腫瘤內出血壞死時，表現(xiàn)為囊實混合回聲改變。彩色多普勒常在包塊內部或周邊探及點索狀血流信號。合并胸腹水者，腫瘤切除后迅速消失。

本病最容易誤診為漿膜下子宮肌瘤。誤診原因：⑴子宮肌瘤發(fā)病年齡多在30-50歲；卵泡膜纖維瘤多發(fā)生在育齡期和絕經后。⑵因為子宮肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉形成旋渦狀，其間含不等量纖維結蹄組織；而卵泡膜纖維瘤的卵泡膜細胞束也呈旋渦狀，被結締組織分隔。⑶子宮肌瘤與卵泡膜纖維瘤大多均表現(xiàn)為邊界清楚的實質性低回聲包塊。⑷子宮肌瘤發(fā)生囊性變或玻璃樣變時，瘤內見大小不等不規(guī)則無回聲區(qū)；而卵泡膜纖維瘤內發(fā)生出血壞死時，瘤內見少許邊界清晰的液性暗區(qū)。⑸子宮肌瘤和卵泡膜纖維瘤發(fā)生鈣化時，瘤體內均見強回聲。⑹子宮肌瘤瘤體內部血流阻力指數(shù)在0.5左右；卵泡膜纖維瘤記錄到RI約在0.4-0.5。⑺子宮側壁的漿膜下肌瘤與卵泡膜纖維瘤的部位相似。其鑒別診斷要點：⑴子宮肌瘤周圍肌組織受壓形成假包膜，包膜中分布有放射狀血管供給肌瘤營養(yǎng)，因此瘤周有環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號，并分支狀進入瘤體內部，漿膜下肌瘤可顯示來自子宮的供血血管，與子宮血運相通；而卵泡膜纖維瘤的腫塊與子宮無連續(xù)的漿膜回聲，無血流相通，且腫瘤血管化差，瘤體內部可顯示散在分布的較微弱的血流信號。⑵因為子宮漿膜下肌瘤與子宮分界不清，而卵泡膜-纖維瘤與子宮分離，所以加壓推動腫塊時，子宮漿膜下肌瘤與子宮同向運動；而卵泡膜纖維瘤與子宮有明顯的分界和子宮反向運動。⑶同側未探及卵巢，應該考慮到卵泡膜纖維瘤。

當腫瘤出血壞死時容易誤診為卵巢惡性實質性腫瘤。誤診原因：⑴卵巢癌臨床表現(xiàn)為下腹脹，腹痛，月經不調，或絕經后陰道出血；卵泡膜纖維瘤增大到中等大小時也會腹脹腹痛，因卵泡膜細胞有分泌雌激素功能，因此部分患者也會出現(xiàn)月經不調或絕經后陰道出血。⑵聲像圖回聲類型為Ⅴ型和Ⅳ型的卵巢惡性腫瘤超聲表現(xiàn)為橢圓形的均勻或不均勻實性回聲腫塊，包膜大多完整，在實性回聲中夾雜有大小不一、類圓形或不規(guī)則形的無回聲區(qū)；卵泡膜纖維瘤超聲表現(xiàn)為圓形低回聲實質性腫塊，包膜完整，腫瘤內出血壞死時，內見少許邊界較清的液性暗區(qū)。⑶卵巢癌多伴有腹水；少數(shù)卵泡膜纖維瘤具麥格綜合征時伴胸、腹水。⑷兩者均有CA125增高。其鑒別診斷要點：⑴卵巢惡性實質性腫瘤常見于兒童及青年婦女；卵泡膜纖維瘤在育齡期和絕經后多見。⑵卵巢癌病程短，進展迅速，食欲不振、消瘦、貧血，逐漸出現(xiàn)惡病質貌；卵泡膜纖維瘤病程長，進展緩慢，一般情況良好。⑶卵巢癌瘤體不規(guī)整固定，邊界厚薄不均，形態(tài)不規(guī)整，內部囊實回聲區(qū)分界不清，回聲多樣，CDFI血流豐富，RI＜0.4；卵泡膜纖維瘤瘤體表面光滑活動，邊界清晰，有包膜回聲，內部出血壞死時囊實部份分界較清，CDFI血流不豐富，RI＞0.4。④卵巢癌術后、放化療后，至少3-4個月胸腹水逐漸減少；卵泡膜纖維瘤術后胸腹水迅速消失，且CA125下降。