唐唯 俸瑞發(fā)

【摘 要】 隨著甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷增高，需要行甲狀腺手術(shù)的患者也日漸增多，而未行甲狀腺全切或者甲狀腺惡性腫瘤的患者術(shù)后的結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率高達(dá)40%。因?yàn)樵俅问中g(shù)中傷口攣縮、纖維化和疤痕組織對甲狀腺葉的結(jié)構(gòu)解剖包括RLN解剖有顯著影響，本文通過對比相關(guān)研究，介紹了甲狀腺再次手術(shù)中側(cè)方入路的解剖應(yīng)用及優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)；甲狀腺手術(shù)；側(cè)方入路

【中圖分類號】R181.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）14-298-01

在目前的甲狀腺醫(yī)療界，甲狀腺全切除術(shù)通過完全性的切除甲狀腺組織，給甲狀腺結(jié)節(jié)提供了根治性的手術(shù)治療，從而使甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的風(fēng)險完全消除。Cappellani[1]等人曾提到過復(fù)發(fā)性甲狀腺腫最好的治療方式是通過首次手術(shù)時行甲狀腺全切除術(shù)來進(jìn)行預(yù)防。甲狀腺全切除術(shù)是一種可以安全性較高的手術(shù)，永久性并發(fā)癥發(fā)生率低，從而避免了未來復(fù)發(fā)和再手術(shù)[2]。盡管許多外科醫(yī)生現(xiàn)在選擇全甲狀腺切除術(shù)，傳統(tǒng)的雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)是為了減少手術(shù)風(fēng)險，并保留一小部分組織來維持甲狀腺功能[3]。不幸的是，甲狀腺次全切除術(shù)在很長一段時間后對一些患者來說具有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)次全切除后，在長期隨訪[4]時復(fù)發(fā)的幾率高達(dá)40%，甲狀腺非全切的手術(shù)患者在術(shù)后8-20年的時間里，2% - 70%的病例會復(fù)發(fā)。對于復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)全切的數(shù)量比首次就進(jìn)行全切的患者的數(shù)量還要多。在復(fù)發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的外科手術(shù)病例中，由于以前的原發(fā)性手術(shù)造成的瘢痕和紊亂的解剖需要在重做手術(shù)時進(jìn)行綜合解剖，這可能增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。在一些研究當(dāng)中[5]，中線的嚴(yán)重瘢痕促使其在相當(dāng)多的患者中采用側(cè)向入路進(jìn)入甲狀腺葉。

甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療為首次或是再次與RLN發(fā)病率的顯著風(fēng)險相關(guān)[6]。從應(yīng)用解剖的角度來看，喉神經(jīng)損傷，尤其是喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)麻痹是引起聲音變化相關(guān)并發(fā)癥的最重要原因。由于存在疤痕組織和神經(jīng)從正常位置移位，RLN在甲狀腺再手術(shù)中很容易受到損傷。Richer和Wenig[3]曾提到，再次手術(shù)的高風(fēng)險和對術(shù)者的要求，使其在首次治療中即采取甲狀腺全切的手術(shù)方式。然而，在殘留或復(fù)發(fā)的情況下，甲狀腺再手術(shù)是不可避免的。在目前的一系列復(fù)發(fā)性疾病的外科手術(shù)中[5]，我們明確的相比第一手術(shù)時手術(shù)解剖學(xué)上的顯著變化。完全了解由于以前的手術(shù)造成的解剖紊亂，并在二次手術(shù)時對紊亂的結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖和辨認(rèn)，可以手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)幾率降到最低。由于解剖結(jié)構(gòu)的變化，可以采用側(cè)向入路對甲狀腺殘余腺體及周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖。這種方法沿著胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)邊界進(jìn)入而不是通過前中線疤痕進(jìn)入甲狀腺手術(shù)操作范圍，從而可以將帶狀肌保留。在本文中，胸鎖乳突肌和胸骨舌骨肌之間的側(cè)向入路，減少了纖維化、瘢痕組織和傷口對手術(shù)帶來的影響。

再次手術(shù)中，頸部RLN發(fā)現(xiàn)解剖上的變化。在正常的解剖中，RNL位于內(nèi)側(cè)，位于甲狀腺葉后方。位于外側(cè)且表淺的后返神經(jīng)是罕見的。有時，較大Zuckerkandl結(jié)節(jié)的存在可能會影響到未經(jīng)手術(shù)處理的RLN的位置。51%的甲狀腺葉存在較大的ZT結(jié)節(jié)且位于前面， 6%的病例[8]中ZT結(jié)節(jié)位于前外側(cè)表面。在原發(fā)性甲狀腺切除術(shù)病例中，RLN的淺表、外側(cè)病程的發(fā)生率為6%-7%[9]，[10]。然而，我們在重做手術(shù)中觀察到的傷口攣縮、纖維化和疤痕組織對甲狀腺葉的結(jié)構(gòu)解剖包括RLN解剖有顯著影響。此外，根據(jù)一些的研究結(jié)果[5]，我們可以推測，復(fù)發(fā)性甲狀腺腫腫塊和纖維化過程在手術(shù)后的逐漸增長可能會時RLN的解剖位置發(fā)生變化。甲狀腺再手術(shù)增加了損傷RLN的風(fēng)險，因?yàn)榇嬖诎毯劢M織和神經(jīng)從正常位置的偏移[7]。研究結(jié)果顯示[5]，二次手術(shù)的造成的解剖結(jié)構(gòu)上的改變使得超過四分之一的神經(jīng)表現(xiàn)出側(cè)向移位。與正常解剖結(jié)構(gòu)比較，我們在殘余腺體的側(cè)邊發(fā)現(xiàn)RLN。RLN的識別和保存是甲狀腺再手術(shù)過程中最大的挑戰(zhàn)，因?yàn)橛捎赗LN位置的改變，無論是保存還是識別都是困難的[3]。在甲狀腺再手術(shù)中，RLN可能向任何方向移位。因?yàn)闅堄嗟募谞钕俳M織在神經(jīng)附近生長，使其偏離了原有的生長路徑。在甲狀腺次全切多年后的復(fù)發(fā)性腫塊中[11]，RLN粘附于甲狀腺腫外側(cè)包膜最常見。在一項(xiàng)系列研究中[5]，26.2%的RLN是在殘余組織的側(cè)面和表面位置被識別出來的。根據(jù)我們的結(jié)果，在再次手術(shù)中，RLN可

通迅作者：俸瑞發(fā)，男，196906，廣西桂林，乳甲外科，研究方向：乳腺甲狀腺腫瘤的臨床診治及相關(guān)研究。

以在側(cè)面移位，并附著于殘余甲狀腺包膜。在這種情況下，神經(jīng)被殘余腺體的增長所拉伸，可能被誤認(rèn)為纖維化帶，細(xì)韌帶和血管。如有沒有正確的識別，將會損傷的風(fēng)險。在繼發(fā)性手術(shù)中使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，是手術(shù)中暴露神經(jīng)的一個很好的輔助物，同時證實(shí)RLN功能的存在。在手術(shù)開始時，R1信號的探查能夠確認(rèn)其功能的存在，通過解剖證實(shí)其視覺上的完整性，此為術(shù)中識別的一個金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)結(jié)束時，用IONM驗(yàn)證神經(jīng)功能完整性（R2信號和V2信號），從而證實(shí)神經(jīng)的未造成損傷

綜上所述，因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)的變化，再次甲狀腺手術(shù)難度大大增加，而側(cè)方入路進(jìn)行解剖等不失為一種更優(yōu)的選擇。

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