李莉 侯中華

基金項(xiàng)目：2017年四川省科技創(chuàng)新（苗子工程）培育及小發(fā)明小創(chuàng)造項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2017045，負(fù)責(zé)人：李莉）

作者簡(jiǎn)介：李莉（1979一），女，山西省太原市人，博士，主治醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷工作。

【摘 要】

目的： 應(yīng)用雙源CT評(píng)估膽囊動(dòng)脈終點(diǎn)位置的解剖變異，以減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。方法：本試驗(yàn)獲得了四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。共247例腹痛的患者（男162例，女85例），256根膽囊動(dòng)脈納入本試驗(yàn)。所有納入的患者全部行腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊叩氖中g(shù)記錄作為本試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)。2名放射科醫(yī)生與2名外科醫(yī)生分別評(píng)估膽囊動(dòng)脈終點(diǎn)位置的解剖變異的CT表現(xiàn)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)記錄。結(jié)果：在247例患者中，238例（96%）患者只出現(xiàn)一根膽囊動(dòng)脈，9例（4%）患者同時(shí)出現(xiàn)2根膽囊動(dòng)脈， 沒(méi)有患者同時(shí)出現(xiàn)三根或更多膽囊動(dòng)脈。 因此，本試驗(yàn)共納入247例患者，256根膽囊性動(dòng)脈。結(jié)論：鑒于每年進(jìn)行大量的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這些膽囊動(dòng)脈的解剖變對(duì)外科醫(yī)生非常重要，以減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 膽囊動(dòng)脈；Calot的三角；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽管損傷

【中圖分類號(hào)】 R575.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）14-001-01

精確、安全的手術(shù)需要對(duì)解剖變異的細(xì)節(jié)給予足夠的重視；外科醫(yī)師只有對(duì)解剖變異的基本知識(shí)全面了解后，手術(shù)才可以順利進(jìn)行。在膽囊切除術(shù)中，膽囊動(dòng)脈需要被鑒別和結(jié)扎，因此膽囊動(dòng)脈的詳細(xì)解剖知識(shí)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)是至關(guān)重要的。膽囊動(dòng)脈最常見(jiàn)的（約70%）起源及走形為肝右動(dòng)脈，穿過(guò)Calot三角形上部走形[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊動(dòng)脈也可起源于其它動(dòng)脈 [2-9]。之前的研究分別應(yīng)用CT，尸體解剖和腹腔鏡評(píng)價(jià)了膽囊動(dòng)脈的解剖變異[2-6]。但是關(guān)于膽囊動(dòng)脈終點(diǎn)位置的解剖變異還沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道。本試驗(yàn)的目的是應(yīng)用雙源CT評(píng)價(jià)膽囊動(dòng)脈顯示率、膽囊動(dòng)脈終點(diǎn)位置的解剖變異，探討膽囊動(dòng)脈終點(diǎn)的解剖變異與腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽管損傷的潛在關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本試驗(yàn)獲得了成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。患者已經(jīng)授權(quán)關(guān)于病人的信息存儲(chǔ)在醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)，以及用于研究的書面知情同意書患者已簽字。本試驗(yàn)的的納入標(biāo)準(zhǔn)是出現(xiàn)上腹痛的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)歷過(guò)肝臟手術(shù)或膽囊切除術(shù)的患者。從2016年3月到2018年3月，有289例患者納入本試驗(yàn)，男性183例，女性106例，平均年齡53.7歲（25歲-72歲）。所有的患者都進(jìn)行了上腹部雙源CT掃描。289例患者的臨床診斷如下：膽石病90例，腹部不適患者82例，肝囊腫患者26例，脂肪肝16例，肝硬化患者12例，肝細(xì)胞癌患者10例，肝血管瘤患者8例，以及其它腹部疾病患者45例。289例患者CT掃描后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。CT掃描時(shí)間與手術(shù)的時(shí)間間隔是1到7天，平均3天。

1.2 CT掃描

CT掃描儀是雙源CT（德國(guó)，西門子，Somatom Definition）。掃描參數(shù)：120 kV，190 mAs，0.5轉(zhuǎn)/秒，準(zhǔn)直寬度0.625 mm，0.969 beam pitch?；颊咦⑸錆舛葹?70/100ml的碘帕醇（碘必樂(lè)，碘帕醇注射液Bracco S.P.A，米蘭，意大利）。上腹部掃描（從頭到尾掃描）在一個(gè)呼吸門控內(nèi)完成。碘帕醇的注射速率是4.0 ml/s。造影劑的團(tuán)注時(shí)間由自動(dòng)推注觸發(fā)軟件來(lái)確定。所有患者的軸位圖像都應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行圖像重建。后處理在專門工作站（Extended Brilliance， Philips， Netherlands）進(jìn)行。上腹部血管重建圖像包括最大強(qiáng)度投影圖像，以及連續(xù)軸位、冠狀、矢狀圖像，層厚為0.7毫米。所有圖像數(shù)據(jù)存檔和回顧性分析用于評(píng)估膽囊動(dòng)脈。

1.3 增強(qiáng)CT膽囊動(dòng)脈的顯示率

本試驗(yàn)對(duì)增強(qiáng)CT膽囊動(dòng)脈的顯示率進(jìn)行了評(píng)估。顯示率是按0-2分進(jìn)行分級(jí)評(píng)估[2]：2分（顯示極好）指膽囊動(dòng)脈的全長(zhǎng)（從起點(diǎn)到超過(guò)膽囊頸）被顯示；1分（顯示一般）指膽囊動(dòng)脈部分被顯示；0分（顯示不好）指膽動(dòng)脈難以顯示。本試驗(yàn)將1分中膽囊動(dòng)脈起源及終點(diǎn)位置顯示不清的定義為0分。

2 結(jié)果

2.1 增強(qiáng)CT對(duì)膽囊動(dòng)脈的顯示率

本試驗(yàn)289例患者發(fā)現(xiàn)42例（15%）患者膽囊動(dòng)脈的增強(qiáng)CT顯示率的評(píng)分為0分，這些患者被排除本試驗(yàn)（表1）。因此共247例患者納入本試驗(yàn)。

2.2 納入本試驗(yàn)?zāi)懩覄?dòng)脈的數(shù)量

96%（238/247）患者只出現(xiàn)一根膽囊動(dòng)脈。4%（9/247）患者同時(shí)出現(xiàn)2根膽囊動(dòng)脈。 沒(méi)有患者同時(shí)出現(xiàn)三根或更多的膽囊動(dòng)脈。 因此，本試驗(yàn)共納入256根膽囊動(dòng)脈（247例患者）。

3 討論

雖然膽囊動(dòng)脈的解剖變異的描述和重要性已有文獻(xiàn)報(bào)道，但是關(guān)于膽囊動(dòng)脈終點(diǎn)位置的解剖變異還沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道。本試驗(yàn)的主要發(fā)現(xiàn)是膽囊動(dòng)脈終點(diǎn)位置I型，II型和III型分別為40.6%，50.8%和8.6%。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中 Calot三角需要被仔細(xì)解剖，精準(zhǔn)識(shí)別。 如果術(shù)中Calot三角形不能準(zhǔn)確被識(shí)別，這時(shí)腹腔鏡手術(shù)必須轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[11]。出于這個(gè)原因，我們根據(jù)膽囊終點(diǎn)位置與Calot三角形平面之間的關(guān)系來(lái)對(duì)膽囊動(dòng)脈的終止位置的進(jìn)行分型。

外科醫(yī)師了解膽囊動(dòng)脈解剖變異對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)安全進(jìn)行至關(guān)重要。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，對(duì)于膽囊動(dòng)脈的某些類型的解剖變異值得關(guān)注。 預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽管損傷的方法之一是在膽囊動(dòng)脈最靠近膽囊的區(qū)域?qū)⑵浣Y(jié)扎[11-13]。 有文獻(xiàn)已經(jīng)研究了膽囊動(dòng)脈與Calot三角形之間的關(guān)系[2-6]，但是膽囊動(dòng)脈終點(diǎn)的解剖變異目前還沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道。例如當(dāng)膽囊動(dòng)脈終點(diǎn)位于Calot三角形平面的腹側(cè)時(shí)，膽囊動(dòng)脈可能穿過(guò)Calot三角內(nèi)形，或穿過(guò)Calot三角形外。術(shù)前上腹部CT增強(qiáng)檢查可以幫助外科醫(yī)生，特別是那些經(jīng)驗(yàn)較少的外科醫(yī)生，確定膽囊動(dòng)脈終點(diǎn)的準(zhǔn)確位置，從而確保膽囊動(dòng)脈在盡量靠近膽囊的區(qū)域結(jié)扎膽囊動(dòng)脈。膽管損傷可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括膽汁瘤，感染、膽管瘺。部分患者需要進(jìn)行膽管修補(bǔ)術(shù)，但是這個(gè)手術(shù)會(huì)增加患者的發(fā)病率和死亡率[11，13，14]。有作者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，10%

？偆？19%行膽管修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)膽管狹窄，6%

？偆？22%的患者出現(xiàn)慢性肝病 [11，14]。雖然膽管損傷的發(fā)生率很低，大約為0.3%

？偆？0.6%[13]，但僅在美國(guó)每年就有大約100萬(wàn)例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)[15]，因此累及患者的人數(shù)還是相當(dāng)可觀的。

本試驗(yàn)的其它發(fā)現(xiàn)與相關(guān)文獻(xiàn)中的結(jié)果一致[2-5]。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大部分患者（96%）只出現(xiàn)1條膽囊動(dòng)脈，4%患者出現(xiàn)2例膽囊動(dòng)脈。 沒(méi)有患者出現(xiàn)三個(gè)或更多的膽囊動(dòng)脈。 有文獻(xiàn)報(bào)道，86%患者的膽囊由單一的膽囊動(dòng)脈供血，14%患者的膽囊同時(shí)由兩條膽囊動(dòng)脈供血[7]。

4 結(jié)論

綜上所述，雙源CT可以評(píng)估膽囊動(dòng)脈終點(diǎn)的解剖變異；并討論了這些解剖與減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽管損傷并發(fā)癥的潛在關(guān)系。

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