張健雄 李云霄 王浩彥

結節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因不明的影響多器官的肉芽腫樣疾病[1]。該病通常表現(xiàn)為雙側肺門淋巴結腫大、肺內浸潤、眼部和皮膚浸潤，也可累及肝臟、脾臟和涎腺等[2]。結節(jié)病的常見臨床癥狀有胸悶、咳嗽等，典型的胸部影像學表現(xiàn)是雙側肺門、縱隔淋巴結腫大，伴或不伴肺內浸潤[3]。因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷需結合臨床癥狀、影像特點及病理檢查等方面，并排除其他肉芽腫性疾病，故其臨床誤診率和漏診率較高。為找出結節(jié)病的診斷規(guī)律，現(xiàn)本文對首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2002 年1月1日至2017年5月31日,確診為結節(jié)病的66例患者首發(fā)表現(xiàn)以及首診科室分析總結，以提高對結節(jié)病的認識和診斷水平。

資料與方法

1.研究對象 收集首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2002 年1 月1日至2017年5月31日,確診為結節(jié)病的患者66例，其中男性16例，女性50例，年齡31～69歲，平均年齡(51.4±7.5)歲。診斷均符合1999 年美國胸科學會、歐洲呼吸學會制定的結節(jié)病診斷標準[4]。全部病例均經(jīng)組織病理學確診。病理切片均為2名從事呼吸疾病病理的高年資病理科醫(yī)師做出診斷。

2.方法 收集本組66例結節(jié)病患者的住院病歷資料，回顧性總結其臨床資料、癥狀體征、就診科室、輔助檢查及病理結果等資料情況，記錄病史不全者則通過電話詢問患病診治經(jīng)過。

3.統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料用構成比表示，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(25%,75%)表示。

結 果

1.臨床表現(xiàn) (1)首診科室：本組病例中患者首次就診科室以呼吸科(29例，43.9%)和胸外科(22例，33.3%)居多，其余就診科室還可見于風濕科(7.6%)、肝病科(4.5%)、口腔科(4.5%)、皮膚科(1.5%)、消化科(1.5%)、血液科(1.5%)和眼科(1.5%)等，詳見圖1。病程初始，誤診為肺炎16例，淋巴瘤4例，肺結核1例，淋巴結炎1例。共誤診22例，誤診率為33.3%。

(2)臨床表現(xiàn) 本組病例中，無明顯臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)影像學異常的10例(15.2%)；出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀48例(72.7%)，主要呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、胸痛等，表現(xiàn)缺乏特異性；出現(xiàn)全身癥狀29例(43.9%)，其中發(fā)熱14例(21.2%)，最高溫度平均(38.2±0.5)℃；體質量減輕15例(22.7%)，體質量減輕范圍為2～10kg；除此之外，表現(xiàn)為乏力和盜汗者各為7例(10.6%)和5例(7.6%)；累及皮膚損害13例(19.7%)，其中表現(xiàn)為皮下結節(jié)9例(13.6%)；出現(xiàn)眼部癥狀7例(10.6%)；其余還包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2例(3.0%)和消化系統(tǒng)癥狀2例(3.0%)，詳見表1。

表1 66例病例臨床癥狀

(3)合并疾病 合并肺部感染者7例，其中表現(xiàn)為咳嗽、咳痰者6例，喘憋1例，病程為20～180d，不伴發(fā)熱6例，伴發(fā)熱2例，其中1例為縱隔鏡術后出現(xiàn)。合并慢性支氣管炎者3例，臨床表現(xiàn)均為咳嗽、咳痰。合并支氣管哮喘2例，其中1例臨床表現(xiàn)為持續(xù)性喘憋，但不同于既往支氣管哮喘發(fā)作性喘息的臨床表現(xiàn)，后經(jīng)病理證實為結節(jié)病累及肺和皮膚，另外1例為眼結節(jié)病，無呼吸道受累。合并隱球菌感染者1例，合并肺粘液腺瘤1例，均為先病理明確診斷結節(jié)病后合并發(fā)生。

2.輔助檢查 (1)行胸X線片檢查者33例，提示肺門增寬19例，肺實質改變22例，肺實質結節(jié)影10例，單發(fā)結節(jié)影7例(分布在上肺野2例，中肺野5例)，多發(fā)結節(jié)影4例，雙肺散在分布4例，其中1例表現(xiàn)為上肺分布多、下肺分布少的影像表現(xiàn)。5例伴肺實變(表現(xiàn)為右下肺3例，左下肺1例，雙肺1例)。

(2)行胸部CT檢查者61例，提示肺門淋巴結增大者56例(91.8%)，其中多發(fā)淋巴結增大者49例(80.3%)，單個淋巴結增大7例(11.5%),平均淋巴結大小2.2(1.8,2.6)cm，其中2例可見腫大淋巴結鈣化；CT示縱隔淋巴結增大56例(91.8%)，其中多發(fā)淋巴結增大者43例(70.5%)，單個淋巴結增大13例(21.3%)；CT示肺實質改變56例(91.8%)，肺實質結節(jié)影47例(77.1%)，結節(jié)平均大小0.8cm；可累及上中下肺葉，雙肺多發(fā)結節(jié)影18例(29.5%)，其中主要分布在胸膜下5例；其他CT表現(xiàn)還包括胸膜改變、氣管改變、胸腔積液核心包積液等。在行CT檢查的患者中，行增強CT檢查者 29例，1例見肺動脈狹窄，詳見表2。

3.病理檢查 66例患者行病理檢查，其結果均為可見非干酪性肉芽腫。其中氣管鏡活檢25例，陽性19例(76.0%)，淋巴結穿刺16例，陽性16例(100%)，采用縱隔鏡活檢10例，陽性10例(100%)，胸腔鏡活檢6例，陽性6例(100%)，采取皮下結節(jié)穿刺6例，皮下結節(jié)切除4例，陽性率均為100%。采取的其他的病理活檢方法還包括涎腺結節(jié)活檢、肝臟穿刺等，詳見表3。其中采取兩種方法明確病理的19例。

討 論

結節(jié)病是一種病因不明的可累及多器官的疾病，常表現(xiàn)為雙側肺門淋巴結增大，累及肺、皮膚、眼等器官，以非干酪樣壞死性肉芽腫為病理特征[1]。結節(jié)病女性多發(fā)，國外研究數(shù)據(jù)提示女性略多于男性[2]，根據(jù)國內大樣本臨床薈萃分析，男女比例為1∶1.6[3]，本組病例中，男女比例為1∶3.28，女性發(fā)病率明顯高于男性。國外研究統(tǒng)計顯示本病好發(fā)年齡是25～45歲，女性在50歲后出現(xiàn)第二個發(fā)病高峰[5]。本組病例中平均發(fā)病年齡為51.4歲，沒有<30歲的病例，與國外研究有所不同，考慮不除外不同人種疾病的異質性表現(xiàn)導致。

表2 61例患者胸部CT改變

表3 66例患者獲取病理方法

圖1 66例患者首診科室對比圖

結節(jié)病臨床表現(xiàn)無特異性，起病隱匿，張春陽等研究報道30%～60%的結節(jié)病患者可無明顯的癥狀和體征[6]。本組病例中72.7%的患者出現(xiàn)呼吸道癥狀，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，少部分患者出現(xiàn)胸悶、氣短、胸痛等癥狀。表現(xiàn)為全身癥狀的占43.9%，其中出現(xiàn)發(fā)熱和體質量減輕的患者各占21.2%和22.7%。結節(jié)病常見的肺外表現(xiàn)是皮膚損害，且最常見的表現(xiàn)是結節(jié)性紅斑和凍瘡樣狼瘡[7]，本組研究中，出現(xiàn)皮膚損害的占19.7%，結節(jié)病多數(shù)表現(xiàn)為皮下結節(jié)，主要分布在四肢。

因結節(jié)病臨床癥狀缺乏特異性，發(fā)病率低于肺結核、肺癌等常表現(xiàn)為淋巴結腫大的肺部病變，診治中容易被忽視[8]。國內資料顯示，該病誤診率可高達63.2%[3]，平均確診時間為8.5個月[9]。本組病例患者首次就診時，被誤診為肺部感染、肺癌和淋巴瘤的比例高，考慮與患者首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，影像學表現(xiàn)與肺惡性腫瘤伴淋巴結轉移、結核、淋巴瘤、間質性肺炎、真菌感染等疾病表現(xiàn)不易區(qū)分有關[10-11]。確診患者為結節(jié)病的科室中，呼吸科與胸外科所占比例大，這與無明顯癥狀患者體檢發(fā)現(xiàn)胸部影像學異常后求醫(yī)有關。

結節(jié)病臨床合并疾病以肺部感染多見，但合并肺部感染者的臨床表現(xiàn)均為慢性病程，不伴發(fā)熱等急性炎癥表現(xiàn)，考慮其臨床表現(xiàn)與結節(jié)病相關，為其早期受累表現(xiàn)。合并慢性支氣管炎患者3例，且臨床表現(xiàn)與慢性支氣管炎相似，不易區(qū)分癥狀是否由結節(jié)病導致。皮膚結節(jié)病、眼結節(jié)病、消化系統(tǒng)結節(jié)病的臨床癥狀與受累部位有關，與合并疾病無明顯關聯(lián)，可考慮為結節(jié)病早期表現(xiàn)。

結節(jié)病的肺部影像學表現(xiàn)可多種多樣，縱隔淋巴結腫大或兩側肺門淋巴結對稱性腫大是胸部受累的典型影像學特征，但部分患者表現(xiàn)并不典型，可表現(xiàn)為肺內結節(jié)、毛玻璃影、條索影、小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗、纖維化、空洞形成等肺部病變或合并胸腔積液、心包積液，這些多樣的影像學表現(xiàn)是導致結節(jié)病診治困難的主要原因[12-13]。顧占軍等[14]研究提出，不典型胸部影像表現(xiàn)出現(xiàn)在>50歲的患者中占64%。PET/CT對結節(jié)病患者疾病的分級、疾病活動程度及治療結果的評估都十分有價值[15],但國內文獻報道比較結節(jié)病與淋巴瘤PET/CT SUV值無明顯差異性[10]，其不能用于鑒別結節(jié)病與淋巴瘤等惡性疾病，由此可以得出病理診斷對于結節(jié)病的診斷至關重要。暴軍輝等[16]研究指出，多層螺旋CT灌注成像技術對于肺內結節(jié)的良、惡性判斷有一定臨床價值，亦可運用于結節(jié)病診斷過程中除外惡性疾病。

病理組織學檢查可見非干酪性肉芽腫是確診結節(jié)病的重要依據(jù)，本組病例行氣管鏡活檢明確診斷的陽性率為76.0%，淋巴結穿刺、縱隔鏡、胸腔鏡、開胸手術、皮下結節(jié)穿刺、涎腺穿刺、眼部手術、肝穿刺活檢陽性率均為100%。比較發(fā)現(xiàn)氣管鏡檢查病理活檢陽性率較低，國內文獻報道對于II、III期結節(jié)病患者行氣管鏡取活檢部位>4～5個，以及對于I、II期肺結節(jié)病患者運用TBNA和EBUS-TBNA方法可提高檢出率，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少[17-19]。有肺外受侵時以操作方便、創(chuàng)傷小、陽性率較高的皮膚病灶活檢和淺表淋巴結活檢推薦為首選確診途徑，可減少病人痛苦，縮短確診時間[9]。

結節(jié)病是一種病因不明的影響多器官的肉芽腫樣疾病，臨床癥狀缺乏特異性，出現(xiàn)呼吸道癥狀較多，也可累及皮膚、眼部、神經(jīng)系統(tǒng)等。組織學活檢證實有非干酪性壞死性肉芽腫為其確診方法，在病理活檢的方法中，以淺表病灶穿刺活檢、胸腔鏡活檢、縱隔鏡活檢陽性率高。診斷應綜合臨床表現(xiàn)、影像學特點和病理結果綜合考慮，以降低漏診率、誤診率。