崔亞艷 陳 東 方 微 商建峰 武 迎 滕 飛 付 穩(wěn) 于 瑋 李彥瑋 連國亮 韓麗媛 梅少帥

原發(fā)性心臟腫瘤少見。尸檢病例中的發(fā)生率約為0.05%～0.2%。約90%的原發(fā)性心臟腫瘤是良性的。在大多數(shù)外科病例中黏液瘤約占70%～80%。其他良性獲得性腫瘤依次是乳頭狀纖維彈力瘤、脂肪瘤、血管瘤[1]。心臟脂肪瘤文獻(xiàn)中大部分為個(gè)案報(bào)道，僅可見少數(shù)小綜病例報(bào)道[2]。為了增加對(duì)心臟脂肪瘤更深入的認(rèn)識(shí)，本文復(fù)習(xí)了近年北京安貞醫(yī)院心臟及心包脂肪瘤病例的臨床資料及病理形態(tài)學(xué)特征。以期對(duì)心臟脂肪瘤的診斷和治療提供幫助。

資料與方法

1. 材料來源：收集北京安貞醫(yī)院2009年1月至2017年1月間，所有心臟及心包脂肪瘤病例共11例。

2. 方法：所有標(biāo)本均經(jīng)4%甲醛固定，石蠟包埋，4 μm厚切片HE染色。分析所有病例的巨檢及組織病理學(xué)特征。所有病例均由兩名有經(jīng)驗(yàn)病理醫(yī)師參照WHO(2015)肺、胸膜、胸腺和心臟腫瘤分類[1]及WHO(2013)軟組織和骨腫瘤分類[3]標(biāo)準(zhǔn)，重新觀察、分析診斷。臨床資料包括年齡、性別、癥狀、心電圖信息、影像學(xué)信息、治療均提取自病例記錄。全部病例均經(jīng)電話隨訪。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析: 統(tǒng)計(jì)分析用 SPSS13.0。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

結(jié) 果

1.臨床資料：所有病例均為初次發(fā)現(xiàn)，均無家族史，其中1例高血壓病史2年，其余無既往相關(guān)病史。其中女性8例，男性3例，女性多于男性。年齡介于27～71歲，平均年齡(49.7±12.2)歲，中位年齡48歲。腫物均為單發(fā)，發(fā)生于心內(nèi)膜下層1例，心肌層8例，心包膜下層2例。發(fā)生于心臟病例中左心室1例，右心室2例，右心房3例，房間隔2例，同時(shí)累及右心房及房間隔1例。主要癥狀表現(xiàn)為心悸、心慌、胸悶、氣短、憋氣、頭暈、間斷暈厥、咳嗽、胸痛，其中2例體檢發(fā)現(xiàn)。發(fā)生于右心房心內(nèi)膜下層1例，術(shù)前不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后未檢出此異常。發(fā)生于右心房心肌層1例術(shù)前術(shù)后均檢出預(yù)激綜合癥。發(fā)生于右心房壁及房間隔心肌層1例術(shù)前檢測(cè)到間歇性II度I型竇房傳導(dǎo)阻滯(3∶2下傳)，術(shù)后未檢測(cè)到，其余病例未檢出明顯心律失常。其中10例首先通過超聲心動(dòng)圖檢出，1例首先通過胸電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢出。其中經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢出的5例病例進(jìn)一步行心臟CT和或磁共振成像(MRI)檢查、心臟CT增強(qiáng)血管造影(CTA非冠狀動(dòng)脈類)檢查。10例經(jīng)超聲檢出的病例中，5例超聲提示黏液瘤可能性大，其他僅提示占位。所有6例行心臟CT和或MRI檢查、心臟CTA檢查的病例，術(shù)前均提示為脂肪瘤。術(shù)中腫物均與周圍有較清楚界限。11例腫物均完整切除，術(shù)后有癥狀病例癥狀均明顯緩解，均順利出院。

2. 巨檢及組織病理學(xué)特征：腫物巨檢表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣或半球形，切面均灰黃、實(shí)性、質(zhì)軟。發(fā)生于心內(nèi)膜下層及心包膜下層腫瘤均可見較完整包膜，發(fā)生于心肌層的8例中6例大部分或部分區(qū)域有包膜，2例未見包膜。腫瘤最大徑介于2.0～14.0cm，中位4.5cm。其中發(fā)生于心內(nèi)膜下層及心肌層腫瘤的最大徑介于2.0～12.0cm，中位4.0cm，發(fā)生于臟層心包及心包腔腫瘤的最大徑介于10.0～14.0cm，平均(12.0±2.8)cm。組織病理學(xué)上發(fā)生于心內(nèi)膜下層及心包膜下層的腫瘤，由成熟白色脂肪細(xì)胞形成的腫物，可見包膜。發(fā)生于心肌層的8例腫物中6例表現(xiàn)為絕大部分或部分為由成熟白色脂肪細(xì)胞組成，僅邊緣或部分可見脂肪細(xì)胞穿插心肌生長(zhǎng)，腫物絕大部分或部分可見包膜，2例表現(xiàn)為全部由成熟白色脂肪細(xì)胞穿插心肌生長(zhǎng)，未見包膜。11例組織病理學(xué)均為普通型脂肪瘤，其中8例發(fā)生于心肌層，進(jìn)一步診斷為肌內(nèi)脂肪瘤。

3.隨訪情況：出院后電話隨訪到9例，隨訪時(shí)間最短9個(gè)月，最長(zhǎng)95個(gè)月，平均隨訪54個(gè)月。患者均存活，無復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量較好。

11例腫瘤臨床、病理及隨訪資料見表1及圖1。

討 論

脂肪瘤是由成熟白色脂肪細(xì)胞組成的良性腫瘤，可發(fā)生于皮下組織或深部軟組織或骨表面。發(fā)生于肌纖維內(nèi)的深部脂肪瘤稱為肌內(nèi)脂肪瘤。

心臟脂肪瘤是少見腫瘤。經(jīng)常無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)。脂肪瘤并不都需要手術(shù)治療，所以外科病理的病例較少。所有年齡均可發(fā)生，無明顯性別差異。本文中男女均有發(fā)病，女性多于男性，年齡分布范圍也較廣。心臟脂肪瘤可以是彌漫性脂肪瘤病的一部分或單發(fā)腫瘤。本文中手術(shù)切除的均為單發(fā)腫瘤。僅1例有高血壓病史2年，其余均無家族史及既往相關(guān)病史。文獻(xiàn)中報(bào)道脂肪瘤可發(fā)生于心臟三層組織，可見于心內(nèi)膜下層(50%)、心包膜下層(25%)、心肌層(25%)[4]。本文中也可見脂肪瘤發(fā)生于上述三層，但本文中心肌層脂肪瘤最多見，達(dá)到了(73%)，其次為心包膜下層(18%)，心內(nèi)膜下層(9%)。文獻(xiàn)中心臟脂肪瘤可發(fā)生于心臟各個(gè)部位，由多到少最多見依次為右心房、心包、左心室、右心室、左心房等[5]。與本文中脂肪瘤不同部位發(fā)生率趨勢(shì)類似，本文中也右心房最多見。因?yàn)榇蠖鄶?shù)心臟脂肪瘤病人無明顯癥狀，因此腫瘤通常偶然發(fā)現(xiàn),小的腫瘤可以無癥狀。然而患者也可出現(xiàn)瓣膜的阻塞、心臟的壓迫、心率失常和栓塞[6-7]。臨床表現(xiàn)依據(jù)腫瘤的部位和大小有所不同。腫物累及心室壁可損傷心肌或傳到系統(tǒng)從而導(dǎo)致室性心律失常[8]。本文患者主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、頭暈等與占位相關(guān)癥狀。其中發(fā)生于右心房的3例病例出現(xiàn)心律失常，其中2例發(fā)生于心肌層，1例發(fā)生于心內(nèi)膜下層，不排除與傳到系統(tǒng)受影響有關(guān)。心臟脂肪瘤的診斷通?？梢韵韧ㄟ^超聲心動(dòng)圖檢出，然而超聲心動(dòng)圖對(duì)區(qū)分腫瘤的特性有局限性。進(jìn)一步行CT及MRI檢查可基本明確腫瘤性質(zhì)及確定病變累及范圍。本文的10例通過超聲心動(dòng)圖檢出，其中5例提示黏液瘤，確實(shí)反映了心臟超聲心動(dòng)圖對(duì)于確定病變性質(zhì)的局限性。而6例行心臟CT和或MRI或CTA檢查的病例術(shù)前均提示為脂肪瘤，反映了CT及MRI在診斷心臟脂肪瘤的優(yōu)越性。心臟脂肪瘤通常與周圍組織有較明顯界限。本文中11例均如此。

表1 11例心臟及心包脂肪瘤的臨床、病理及隨訪資料

圖1 11例腫瘤病理圖 A：脂肪瘤巨檢腫物呈結(jié)節(jié)狀；B： 腫物切面灰黃、實(shí)性、質(zhì)軟 C-F HE 染色； C：7例普通型脂肪瘤，周圍可見薄包膜(×200)；D：3例普通型脂肪瘤(肌內(nèi)脂肪瘤)，腫瘤大部分與周圍心肌界限清楚(×100)； E：3例小部分浸潤心肌生長(zhǎng)(× 200)；F：9例普通型脂肪瘤(肌內(nèi)脂肪瘤)腫瘤基本均為脂肪與心肌穿插生長(zhǎng)(×100)

巨檢心臟脂肪瘤通常是黃色、質(zhì)軟、光滑、界限清楚、有包膜，通常是孤立性腫塊，可以是息肉樣或隆起結(jié)節(jié)。本文11例均是黃色、質(zhì)軟、光滑、界限清楚腫塊，結(jié)節(jié)狀或半球形。發(fā)生于心內(nèi)膜下層及心包膜下層的腫瘤均有較完整包膜。而發(fā)生于心肌層8例腫物中6例絕大部分或部分有包膜，2例完全無包膜。其他文獻(xiàn)[2]中也發(fā)現(xiàn)心臟肌內(nèi)脂肪瘤可完全無包膜，主要是由于部分肌內(nèi)脂肪瘤是成熟脂肪細(xì)胞穿插心肌細(xì)胞生長(zhǎng)，無包膜形成。本文中心包下層脂肪瘤平均體積較發(fā)生于心內(nèi)膜下層及心肌層大，可能與心包腔容量更大，腫物出現(xiàn)癥狀晚有關(guān)。組織病理學(xué)上有分類將心臟脂肪瘤分為脂肪瘤，房間隔脂肪瘤樣增生，和肌內(nèi)脂肪瘤(也叫浸潤性脂肪瘤)[9]。WHO(2015)肺、胸膜、胸腺和心臟腫瘤分類[4]中認(rèn)為，房間隔脂肪瘤樣增生為非腫瘤性病變。本文11例脂肪瘤均為普通型脂肪瘤。其中8例發(fā)生于心肌進(jìn)一步診斷為肌內(nèi)脂肪瘤，發(fā)生于心內(nèi)膜下層和心包膜下層病例無特殊，本文仔細(xì)觀察了8例心肌層肌內(nèi)脂肪瘤病例，發(fā)現(xiàn)了一些形態(tài)學(xué)細(xì)節(jié)，其中6例表現(xiàn)為絕大部分或部分為成熟白色脂肪細(xì)胞組成，僅邊緣或部分可見脂肪細(xì)胞穿插心肌生長(zhǎng)，2例全部由成熟白色脂肪細(xì)胞穿插心肌生長(zhǎng)。這可以進(jìn)一步豐富心臟肌內(nèi)脂肪瘤的組織病理學(xué)特征。組織病理學(xué)上心臟脂肪瘤需與正常心包脂肪、房間隔脂肪瘤樣增生、冬眠瘤和高分化脂肪肉瘤鑒別。心表脂肪沿房室溝和冠狀動(dòng)脈走行，可隨體質(zhì)量增加和年齡增長(zhǎng)而增多，也可浸潤心肌。診斷時(shí)須結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料，臨床有明確占位可診斷為脂肪瘤。本文中臟層心包脂肪瘤即形成占位性病變且有明顯癥狀。房間隔脂肪瘤樣增生通常發(fā)生于老年、肥胖女性，通常通過心臟影像或外科手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[10]。心臟房間隔脂肪瘤樣增生是位于房間隔的局限性成熟脂肪細(xì)胞和或胚胎性脂肪組織增生導(dǎo)致房間隔增厚。本文中3例累及房間隔的病例腫物均較大，且未見胚胎性脂肪組織，符合脂肪瘤診斷。冬眠瘤是由大量棕色脂肪細(xì)胞組成，普通型脂肪瘤脂肪細(xì)胞是成熟白色脂肪細(xì)胞，可鑒別。心臟脂肪肉瘤非常罕見，本文搜索病例的期限內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確心臟原發(fā)性脂肪肉瘤病例，僅見1例縱膈脂肪肉瘤累及心包。高分化脂肪肉瘤與良性脂肪瘤相比細(xì)胞明顯大小不等，局部脂肪細(xì)胞核異型、染色質(zhì)增粗，間質(zhì)中可見散在染色質(zhì)增粗的多核間質(zhì)細(xì)胞，可用來鑒別。

一般有癥狀的心臟脂肪瘤有必要手術(shù)切除。對(duì)于無癥狀的患者是否需要手術(shù)切除，有作者建議不行手術(shù)，僅對(duì)發(fā)生難治性心律失常、心力衰竭、血栓后遺癥或不能排除脂肪肉瘤的患者實(shí)施手術(shù)[11]。心臟脂肪瘤外科切除后通常會(huì)完全治愈，患者可以擁有非常好的長(zhǎng)期預(yù)后[12]。術(shù)中整個(gè)腫物連同包膜及蒂部完整切除可有助于預(yù)防腫物復(fù)發(fā)[13]。本文11例均完整切除，術(shù)后有癥狀患者癥狀均得到明顯緩解，隨訪到9例，患者均存活，且生活質(zhì)量較好。

綜上所述，心臟脂肪瘤多見普通型脂肪瘤，腫物與周圍通常有明確界限，肌內(nèi)脂肪瘤也較多見。精確地影像學(xué)分析有助于術(shù)前明確診斷。明顯癥狀的患者可行手術(shù)切除，術(shù)后通常預(yù)后良好。