王艷華

根管治療(root canal therapy，RCT)是牙髓病和根尖周病的最有效的治療方法，但根管治療的成功率僅為85%～90%[1，2]，成功的根管治療取決于通過化學(xué)、機械的方法徹底地清理感染的牙髓組織、牙本質(zhì)碎片及微生物，根管的解剖變異容易造成根管遺漏，導(dǎo)致不能徹底的清創(chuàng)，因此是根管治療失敗的重要原因之一[3，4]。下頜尖牙多為單根單根管，但也存在根管變異，常見的變異為單根雙根管，偶可見雙根雙根管[5，6]，國外有單根三根管或雙根三根管的報道[7，8]，本文報道右下頜尖牙雙根雙根管1例。

1.病例資料

患者，女性，62歲，因“右下前牙有洞塞牙半年”就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科。檢查：患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。43冠缺失1/2、齲壞，髓腔暴露，探痛(-)，不松動。牙齦略紅腫，PD2-4mm。X線片顯示43為雙根雙根管，根尖周骨質(zhì)密度減低影(圖1)。診斷：43慢性根尖周炎。治療計劃：43根管治療，樁核冠修復(fù)。處置：簽署治療知情同意書。43上橡皮障，去凈腐質(zhì)，探及唇、舌側(cè)根管各一個，為獨立根管，電子根尖定位儀確定工作長度分別為20mm、19.5mm。EDTA潤滑下Protaper預(yù)備根管至F2，2.5%NaClO沖洗根管，超聲根管蕩洗，干燥(圖2)。插25#非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖拍X線片顯示達(dá)工作長度(圖3)。封Ca(OH)2糊劑，氧化鋅暫封。1周后復(fù)診，熱牙膠根管充填，拍X線片顯示恰填(圖4)。3個月復(fù)查，患牙無叩痛及松動，牙齦無異常，X線片顯示根尖周骨質(zhì)無明顯異常，提示根尖周病變已愈合(圖5)。轉(zhuǎn)修復(fù)科樁核冠修復(fù)。

圖1 治療前

圖5 3個月復(fù)查

2.討論

根據(jù)Vertucci根管分類法[9]，根管可分為以下幾型。

Ⅰ型：單一根管，單根管口，單根尖孔(圖6a)。

Ⅱ型：兩個獨立根管在根尖上方融合成一個根管，單根尖孔(圖6b)。

Ⅲ型：一個根管中途分為兩支;然后融合，開口于一個根尖孔(圖6c)。

Ⅳ型：兩個獨立的根管分別開口于兩個獨立的根尖孔(圖 6d)。

V型：一個根管在根尖1/3處分為2個根管，并分別開口于2個根尖孔(圖6e)。

Ⅵ型：兩個獨立的根管中途融合為一;然后分成兩個根管，開口于兩個根尖孔(圖6f)。

Ⅶ型：1-3個根管中途形成3個根管;3個根管或其中的兩個根管可先合成一個根管，以1-3個根尖孔開口于根尖(圖6g)。

Ⅷ型(變異型):不能歸入上述各類型者。

圖6 根管分型

下頜尖牙多為單根單根管型，當(dāng)出現(xiàn)單根雙根管或雙根雙管時則被認(rèn)為是牙齒變異;臨床上較為少見。黃超等[10]分析了1120個下頜尖牙，發(fā)現(xiàn)下頜尖牙單根單根管和單根雙根管VertucciⅡ型占93%，其余的根管形態(tài)僅占7%，并以Ⅲ型為主，Ⅳ僅占1.5%。而對1995年～2012年間相關(guān)個案報道進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)38個下頜尖牙中有15例為雙根雙根管，并且患者年齡均在40歲以上。作者分析原因可能是隨著年齡增長，髓腔內(nèi)的繼發(fā)性牙本質(zhì)增多，導(dǎo)致根管縮窄，從而使根管的數(shù)目發(fā)生變化。提示臨床醫(yī)生對40歲以上患者進(jìn)行下頜尖牙的根管治療時應(yīng)考慮雙根雙根管的可能。

根管治療過程中，下列情況需考慮雙根管的可能：(1)X線根尖片發(fā)現(xiàn)根管不在牙根中央，或者上段根管影響清晰而下段突然變得纖細(xì)或不清時；(2)術(shù)后X線片顯示根充恰填，而臨床癥狀不消失或者根尖周病變經(jīng)久不愈時；臨床上避免下頜尖牙根管遺漏的有效措施包括：(1)采取偏角度投照判斷患牙唇頰、舌向根管數(shù)量和位置；(2)應(yīng)用錐形束CT(conebeam CT，CBCT)獲得牙齒的三維形態(tài)，在根管治療術(shù)前及術(shù)中通過CBCT不同角度及層面觀察根管的形態(tài)、數(shù)目、走向及根尖孔的位置，可以克服偏角度投照造成的牙根影像失真和變形的缺陷。[11]

本病例中右下尖牙X線片根周膜影像特征提示患牙為雙根，探查根管后發(fā)現(xiàn)唇、舌根管口，為Ⅳ型根管，充分的化學(xué)、機械預(yù)備后進(jìn)行嚴(yán)密的根管充填，術(shù)后3個月復(fù)查根尖周病變已完全愈合，可進(jìn)行冠方修復(fù)，行使咀嚼功能，達(dá)到了良好的治療效果。