何艷 石秀禎

長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院腎內(nèi)科，武漢 430010

據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)慢性腎病的患病率為10.80%，維持性血液透析是目前終末期腎病常用的治療方案[1]。但長(zhǎng)期血液透析會(huì)造成患者蛋白質(zhì)丟失和營(yíng)養(yǎng)不良，且患者多存在微炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致感染、心腦血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]。因此，減輕或抑制機(jī)體炎癥程度，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)改善維持性血液透析患者的預(yù)后至關(guān)重要。有研究顯示低蛋白飲食（0.6 g/kg·d）能夠降低并發(fā)癥，但仍會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，因此本研究在此基礎(chǔ)上采用改良后優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.8 g/kg·d）對(duì)患者進(jìn)行治療[3]。另有研究顯示復(fù)方α-酮酸片能夠補(bǔ)充機(jī)體所需氨基酸，減輕慢性腎衰竭患者的微炎癥狀態(tài)。目前，二者結(jié)合的臨床報(bào)道較少[4]。因此，本研究擬觀察優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食聯(lián)合復(fù)方α-酮酸片對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及炎癥相關(guān)因子超敏C反應(yīng)蛋白（High sensitivity C reactive protein, hs-CRP）、白介素6（Interleukin 6, IL-6）的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）血液穩(wěn)定透析超過(guò)3個(gè)月；2）病情穩(wěn)定，無(wú)明顯血壓波動(dòng)；排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他慢性感染性疾病；2）近一個(gè)月內(nèi)有急性感染史；3）嚴(yán)重心血管疾病患者；4）嚴(yán)重厭食者；5）對(duì)本研究所用藥物中任何成分過(guò)敏者。研究方案經(jīng)倫理學(xué)批注，患者知情同意。

選取2016年1月—2017年1月在本院接受維持性血液透析的腎功能不全患者90例，隨機(jī)分為優(yōu)質(zhì)低蛋白組（低蛋白組）、優(yōu)質(zhì)低蛋白輔助復(fù)方α-酮酸片組（聯(lián)合組），每組45例。低蛋白組男28例，女17例；年齡31～79歲，平均年齡（54.26±5.17）歲；透析時(shí)間1.25～5.05年，平均（3.55±1.02）年；慢性腎小球炎23例、糖尿病性腎病9例、高血壓腎病10例、梗阻性腎病1例、多囊腎2例。聯(lián)合組男30例，女15例；年齡33～76歲，平均（56.05±5.68）歲；透析時(shí)間1.50～5.18年，平均（3.60±1.13）年；慢性腎小球炎22例、糖尿病性腎病10例、高血壓腎病8例、梗阻性腎病2例、多囊腎3例，兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均給予降壓、降脂、抗凝等常規(guī)治療，并行常規(guī)碳酸氫鹽血液透析，采用聚砜膜透析器和瑞典金寶AKl00透析機(jī)，每周3次，每次4 h，透析液成為為Na+140 mmol/L、K+2.0 mmol/L、Ca2+1.5 mmol/L，透析液溫度為36.5℃，透析流量為500 mL/min。兩組患者均給予0.8 g/kg·d的優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（根據(jù)個(gè)人飲食習(xí)慣和BMI值，由專職營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)性化食譜，并記錄飲食日記，期間可根據(jù)患者要求調(diào)整），聯(lián)合組患者口服復(fù)方-α酮酸片（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041442），4片/次，3次/天。兩組患者均治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

采用主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（SGA）對(duì)患者治療前及治療6個(gè)月后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，由腎病?？漆t(yī)師參照《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)完成，評(píng)估結(jié)果分為營(yíng)養(yǎng)良好、中度營(yíng)養(yǎng)不良及重度營(yíng)養(yǎng)不良3個(gè)等級(jí)。測(cè)量患者治療前后身高、體重計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及左側(cè)上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)（MAC）、同側(cè)肱三頭肌處皮褶厚度（TSF）計(jì)算上臂肌圍（AMC）=MAC-3.14×TSF。于治療前及治療后6個(gè)月測(cè)定血清總蛋白（Tp）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、血清肌酐（Scr）、尿素氮水平（BUN）及hsCRP、IL-6水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

兩組治療前營(yíng)養(yǎng)狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組患者營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于低蛋白組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較

兩組治療前血清生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后血清Tp、PA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組BUN、Scr水平明顯低于低蛋白組（P＜0.05），Alb、Hb水平明顯高于低蛋白組（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較（）

注：與低蛋白組比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 Tp（g/L） Alb（g/L） PA（mg/L）低蛋白組（n=45）治療前 71.05±3.75 33.12±0.95 170.25±9.25治療后 70.82±3.02 35.23±0.72 182.32±9.56聯(lián)合組（n=45）治療前 71.33±3.46 33.16±1.02 172.18±10.06治療后 70.55±2.95 38.13±0.56* 185.75±10.25組別 時(shí)間 Hb（g/L） Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）低蛋白組（n=45）治療前 79.17±4.25 996.12±42.16 27.35±1.25治療后 86.23±5.21 972.36±49.15 26.13±1.05聯(lián)合組（n=45）治療前 80.25±5.02 988.85±38.73 27.27±1.37治療后 90.35±7.13* 853.68±35.15* 22.54±1.02*

2.3 兩組患者治療前后人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者治療前BMI、AMC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后聯(lián)合組患者BMI、AMC均高于低蛋白組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者治療前后人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與低蛋白組比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 BMI（kg/m2） AMC（mm）低蛋白組（n=45） 治療前 17.05±0.73 24.07±0.26治療后 18.24±0.97 24.21±0.17聯(lián)合組（n=45） 治療前 17.15±1.05 24.12±0.27治療后 18.85±0.76* 24.42±0.23*

2.4 兩組患者治療前后血清hs-CRP、IL-6水平比較

兩組患者治療前血清hs-CRP、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后聯(lián)合組hs-CRP、IL-6水平均低于低蛋白組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者治療前后血清hs-CRP、IL-6水平水平比較（）

表4 兩組患者治療前后血清hs-CRP、IL-6水平水平比較（）

注：與低蛋白組比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L）低蛋白組（n=45） 治療前 8.35±1.05 133.51±19.84治療后 8.19±0.91 122.35±18.21聯(lián)合組（n=45） 治療前 8.44±1.36 127.95±22.46治療后 5.29±0.82* 82.35±11.32

3 討論

維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)綜合癥[5]為血清蛋白降低，蛋白質(zhì)分解代謝增加，靜息能量消耗增加，促炎因子及hs-CRP均在正常范圍內(nèi)不同程度升高的現(xiàn)象。研究認(rèn)為，血液透析患者微炎癥與營(yíng)養(yǎng)不良互為因果關(guān)系[6-7]。

研究表明每次透析可造成蛋白丟失8 g左右，為保證營(yíng)養(yǎng)，需增加蛋白質(zhì)攝入[8]，若蛋白攝入過(guò)量（0.12 g/kg·d）會(huì)導(dǎo)致蛋白分解，加重毒素潴留影響透析效果，同時(shí)可引發(fā)高磷血癥，繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)及腎性骨病等[9]；攝入蛋白不足（0.6 g/kg·d）時(shí)會(huì)導(dǎo)致負(fù)氮平衡，造成患者免疫功能下降，引起微炎癥反應(yīng)，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加患者死亡率[10]。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)血液透析患者每天最佳攝入蛋白量的參考標(biāo)準(zhǔn)，約有23%～73%的患者存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良[11]。本研究采用改良后的優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食后患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況較治療前有改善，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率由33.33%降至20.00%。

微炎癥狀態(tài)除增加患者感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)外[12]；且微炎癥時(shí)機(jī)體炎癥因子會(huì)加快肌肉分解代謝，加重營(yíng)養(yǎng)不良[13]。據(jù)調(diào)查資料顯示約有35%～65%的維持性血液透析患者存在微炎癥[14]，其主要表現(xiàn)為炎性因子hs-CRP和IL-6水平的小幅度升高[15]。復(fù)方α-酮酸是由酮代氨基酸鈣、羥代氨基酸鈣及5種氨基酸組成的復(fù)方制劑，其能夠提供人必需氨基酸，減少尿毒癥產(chǎn)物蓄積。研究指出復(fù)方α-酮酸片配合低蛋白飲食（0.6 g/kg·d）能夠改善早期慢性腎病患者營(yíng)養(yǎng)狀況、減少尿蛋白排放量，對(duì)腎臟亦具有保護(hù)作用[16]。本研究聯(lián)合方案治療能夠降低患者血清炎癥因子水平，其營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況亦優(yōu)于單純優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食治療組。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食輔助復(fù)方α-酮酸片能夠提高維持性血液透析患者Alb、Hb、BMI、AMC水平，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，亦能夠降低血清hs-CRP、IL-6水平，改善微炎癥狀態(tài)，在提高患者生活質(zhì)量方面具有重要臨床意義。