肖瑩， 孫雨薇， 王維鐵

目前，隨著冠狀動脈（冠脈）旁路移植術(shù)（CABG）的廣泛開展與技術(shù)的成熟，各大心臟中心每年完成眾多此類手術(shù)。其中部分患者術(shù)前存在嚴(yán)重左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下，心功能不全，心力衰竭（心衰），此類患者圍術(shù)期風(fēng)險大大增加[1，2]。即使CABG手術(shù)順利，術(shù)后血流動力學(xué)也經(jīng)常出現(xiàn)不穩(wěn)定情況，而電解質(zhì)紊亂在術(shù)后管理至關(guān)重要，其中鉀離子穩(wěn)定又是重中之重。目前，心臟CABG后普遍將鉀離子維持在正常范圍（4.5mmol/L）之上。因鉀代謝紊亂， 易出現(xiàn)細(xì)胞低鉀，而細(xì)胞內(nèi)鉀與細(xì)胞外鉀的平衡， 在正常情況下需要15 h， 心臟病患者則需要更長時間。因此， 血清鉀不完全反映細(xì)胞內(nèi)鉀或總體鉀的水平。細(xì)胞內(nèi)低鉀時， 血清鉀可正常[3]。但臨床發(fā)現(xiàn)，對于左心功能不全（LVEF＜50%）的CABG術(shù)后患者，此水平的血鉀不足以維持術(shù)后心肌細(xì)胞電生理穩(wěn)定，部分患者補(bǔ)鉀的理想值設(shè)定為5.0 mmol/L左右時,術(shù)后血流動力學(xué)及生命體征較為穩(wěn)定。故本文回顧性分析不同補(bǔ)鉀理想值對LVEF＜50% CABG患者術(shù)后影響，總結(jié)針對此類患者的補(bǔ)鉀經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

研究對象：回顧性選取2015-01至2017-06在我科行體外循環(huán)（CPB）下CABG患者200例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)冠脈造影確診冠心病并需外科手術(shù)干預(yù)；（2）CABG手術(shù)同期未行心臟其他手術(shù)修復(fù)包括瓣膜病變、先天性心臟病、主動脈病變、黏液瘤等；（3）未合并腎臟、肝臟、腦、血液等多系統(tǒng)病變。本研究已經(jīng)我院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

分組及給藥方法：選取LVEF＜50%患者術(shù)后理想補(bǔ)鉀目標(biāo)5.0 mmol/L為心衰理想高補(bǔ)鉀組（n=41）；將LVEF＜50%患者的術(shù)后理想補(bǔ)鉀目標(biāo)4.5 mmol/L為心衰正常補(bǔ)鉀組（n=46），選取同期正常LVEF患者術(shù)后理想補(bǔ)鉀目標(biāo)4.5 mmol/L為心功能正常補(bǔ)鉀組（n=113）。所有患者入院均停止口服阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷片，同時改用低分子肝素（希弗全 4250 IU. aXa）皮下注射，每日2次，每次1支，手術(shù)當(dāng)天停藥。

給藥方法：所有患者均行CPB輔助下行CABG，為同一術(shù)者完成手術(shù)。返回術(shù)后監(jiān)護(hù)室后根據(jù)預(yù)設(shè)補(bǔ)鉀目標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀量的計算公式：補(bǔ)鉀量＝（補(bǔ)鉀理想值－血清鉀值）×0.3×體量（kg）＋尿排鉀量。計算出的補(bǔ)鉀量按照30 ‰補(bǔ)鉀濃度配置，并用微量泵經(jīng)深靜脈（右側(cè)頸部中心靜脈）泵入，補(bǔ)鉀過程嚴(yán)格按照補(bǔ)鉀標(biāo)準(zhǔn)操作。血清鉀值根據(jù)動脈血?dú)夥治鰷y量得出。

本研究的主要觀察指標(biāo)是需要使用利多卡因和胺碘酮治療的房性和室性心律失常發(fā)生率。

胺碘酮適應(yīng)證規(guī)定為影響血流動力學(xué)的房性心律失常（包括房性心動過速、心房撲動和心房顫動）伴快速室性心律以及惡性室性心律失常。具體使用方法為第一個24 h負(fù)荷滴注，第一個10 min給藥150 mg，隨后6 h給藥360 mg，其后18 h給予540 mg（0.5 mg/min）靜脈微泵維持。第一個24 h后維持0.5 mg/min靜脈微泵維持。

利多卡因適應(yīng)證規(guī)定為需要干預(yù)的室性心律失常（包括頻發(fā)室性期前收縮、持續(xù)性室性心動過速和心室顫動等）。具體使用方法為靜脈注射1～1.5 mg/kg（一般用50～100 mg）作首次負(fù)荷量靜注2～3 min，必要時5 min后重復(fù)靜脈注射1～2次，1小時之內(nèi)總量不超過300 mg。用負(fù)荷劑量后可繼續(xù)以每分鐘1～4 mg速度靜脈滴注維持。

次要觀察指標(biāo)為平均血壓、監(jiān)護(hù)室停留時間、住院時間、術(shù)后24尿量、血氧分壓、24 h出血量及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)用 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者術(shù)前 一般資料比較（表1）：三組患者除術(shù)前LEVF差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余項(xiàng)目均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

三組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)參數(shù)的比較（表2）：三組患者術(shù)后血鉀均值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。心衰理想高補(bǔ)鉀組在氣管插管時間、房性心律失常和室性心律失常的發(fā)生率、利多卡因和鹽酸胺碘酮的使用率、監(jiān)護(hù)室停留時間較心衰正常補(bǔ)鉀組發(fā)生例數(shù)明顯減少（P均＜0.05），與心功能正常補(bǔ)鉀組比較無明顯差異（P均＞0.05）。心衰正常補(bǔ)鉀組的平均動脈壓較其他兩組較低（P均＜0.05）。其中心衰理想高補(bǔ)鉀組室性期前收縮2例，室性心動過速1例；心衰正常補(bǔ)鉀組室性期前收縮12例，室性心動過速2例，心室顫動1例；心功能正常補(bǔ)鉀室性期前收縮6例，室性心動過速1例。全部患者均應(yīng)用利多卡因治療。心衰理想高補(bǔ)鉀組1例患者同時使用利多卡因和胺碘酮治療。心衰正常補(bǔ)鉀組8例患者同時使用利多卡因和胺碘酮治療。心衰理想高補(bǔ)鉀組房性心動過速1例、心房顫動8例；心衰正常補(bǔ)鉀組偶發(fā)房早3例，房性心動過速3例、心房顫動18例；心功能正常補(bǔ)鉀偶發(fā)房早5例，房性心動過速5例、心房顫動24例，除偶發(fā)房早外均給予鹽酸胺碘酮治療。術(shù)后24 h尿量、血氧分壓和術(shù)后24 h出血量三組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均 ＞ 0.05）。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較（）

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較（）

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表2 三組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)參數(shù)的比較（）

表2 三組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)參數(shù)的比較（）

注： ICU：重癥監(jiān)護(hù)室。與心功能正常補(bǔ)鉀組比較aP＜ 0.05；與心衰正常補(bǔ)鉀組比較b P＜ 0.05 。1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目 心功能正常補(bǔ)鉀組 (n=113) 心衰正常補(bǔ)鉀組 (n=46) 心衰理想高補(bǔ)鉀組 (n=41) F值 P值ICU 首個血鉀值 (mmol/L) 3.81±0.44 3.83±0.42 3.82±0.39 0.038 0.963術(shù)后血鉀均值 (mmol/L) 4.56±0.22 4.59±0.21 5.08±0.19 b 135.900 ＜0.001手術(shù)時間 (min) 428.34±151.44 429.38±152.05 432.26±151.18 0.010 0.990體外循環(huán)時間 (min) 231.15±18.47 230.96±18.28 230.88±18.32 0.004 0.996氣管插管時間 (min) 18.02±5.96 35.31±10.64 20.24±5.77 b 94.910 ＜0.001血氧分壓 (mmHg) 144.76±20.91 142.10±21.98 143.98±22.19 0.252 0.585 24 h尿量 (ml) 2 166.43±110.36 2 184.11±120.44 2 160.32±110.21 0.564 0.570房性心律失常 [例 (%)] 34 (30.1) 24 (52.2)a 9 (22.0) b 10.246 0.006室性心律失常[例 (%)] 7 (6.2) 15 (32.6)a 3 (7.3) b 22.120 ＜0.001利多卡因使用率[例 (%)] 7 (6.2) 15 (32.6)a 3 (7.3) b 22.120 ＜0.001鹽酸胺碘酮使用率[例 (%)] 29 (25.7) 21 (46.7)a 11 (26.8) b 6.490 0.039 ICU停留時間 (天) 3.12±0.77 5.12±1.12a 3.92±0.98 b 80.850 ＜0.001平均收縮壓 (mmHg) 135.32±11.90 111.21±31.31a 135.87±11.32 b 31.550 ＜0.001術(shù)后24 h出血量 (ml) 132.98±21.43 140.21±22.13 134.23±21.98 0.051 0.167

三組患者預(yù)后及并發(fā)癥的比較（表3）：所有患者住院期間無死亡。三組術(shù)后心功能不全、圍術(shù)期心肌梗死、肺水腫、肺部感染、腎功能不全、傷口愈合不良、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。心衰正常補(bǔ)鉀組主動脈球囊反搏使用率和住院天數(shù)較其他兩組均增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

3 討論

心臟外科手術(shù)因術(shù)前禁食水，術(shù)中體外循環(huán)血液稀釋，全身炎癥反應(yīng)，麻醉過程及術(shù)后氣管插管不能進(jìn)食，早期尿量增多及中期大量利尿藥物的使用，以及機(jī)械通氣等眾多因素，常常造成機(jī)體水鹽代謝紊亂，其中鉀離子紊亂最為突出，以低鉀血癥為典型代表[4]。故心臟外科手術(shù)患者術(shù)后多提倡高目標(biāo)補(bǔ)鉀（CABG患者4.5 mmol/L，瓣膜置換的患者5.0 mmol/L）。盡管我們按照較高的理想值補(bǔ)鉀，術(shù)后患者還時常出現(xiàn)不同程度的低鉀血癥，因此部分心臟中心將瓣膜病患者補(bǔ)鉀理想值升到更高5.0 mmol/L，可能考慮術(shù)前大量利尿，血清鉀以及細(xì)胞內(nèi)鉀都大量丟失。而CABG患者因術(shù)后利尿，機(jī)械通氣等易發(fā)生低鉀，再加上心臟缺血再灌注損傷后心肌興奮性改變，易發(fā)生心律失常[5]，故需要4.5 mmol/L血鉀理想值。而瓣膜病患者之所以補(bǔ)鉀理想值較其他心臟手術(shù)患者要求更高，主要是瓣膜患者術(shù)前經(jīng)歷大量利尿，瓣膜病本身心臟擴(kuò)大（心房、心室增大）使心肌興奮性改變或術(shù)前就出現(xiàn)不同程度的心律失常[6、7]，再加上術(shù)后上述因素使體內(nèi)更加缺鉀。

血鉀過低時，心肌動作電位3、4 位相速率及膜電位變化，影響心肌興奮性及自律性，異位起搏點(diǎn)自律性增高，使心房肌及心室肌細(xì)胞等非起搏細(xì)胞成為起搏細(xì)胞，進(jìn)而增加心肌自律性而傳導(dǎo)性降低，容易發(fā)生各種心律失常以及傳導(dǎo)阻滯包括竇室傳導(dǎo)、陣發(fā)性室性或室上性心動過速、房性或室性期前收縮、房室阻滯及竇性心動過緩[8]。術(shù)后補(bǔ)鉀雖然目標(biāo)值很大，但進(jìn)入血清內(nèi)的鉀部分轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，呈現(xiàn)出血清鉀低下。而心功能正常的冠心病患者，術(shù)前多以抗凝、擴(kuò)張冠脈血管治療，很少給予大量利尿，但是臨床工作發(fā)現(xiàn)，心功能低下（LVEF＜50%）冠心病患者術(shù)前伴有雙下肢水腫，心衰嚴(yán)重，除給予抗凝、擴(kuò)張冠脈治療后也需大量利尿，因此也會造成體內(nèi)缺鉀。對于此類患者，術(shù)后4.5 mmol/L的補(bǔ)鉀目標(biāo)顯然不夠，從頻發(fā)房性心律失常甚至室性心律失常發(fā)現(xiàn)此類患者心律失常時血鉀都能在4.5 mmol/L左右，因此對于此類患者我中心將術(shù)后補(bǔ)鉀理想值調(diào)整為5.0 mmol/L。并對過去幾年的病例相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析[9]，雖然術(shù)前鉀離子三組不盡相同，最多相差0.2 mmol/L，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。原因可能是術(shù)前心衰組心衰較重，心房鈉尿肽分泌增多，抑制醛固酮分泌，血鉀輕度升高。因血鉀受多種因素的影響，術(shù)前三組患者血鉀水平的可比性及影響因素至關(guān)重要。本研究選擇CABG患者主要是此類患者術(shù)前治療多為擴(kuò)張冠脈治療，較少使用利尿劑等藥物。冠心病導(dǎo)致的嚴(yán)重心衰患者，多合并瓣膜的關(guān)閉不全且術(shù)前使用大量利尿劑，此類病例尚未入組。而至于高血壓、糖尿病等術(shù)前會對體內(nèi)離子水平造成影響的因素，我們對病例進(jìn)行統(tǒng)計，確保三組之間不存在統(tǒng)計學(xué)差異。

通過總結(jié)我們發(fā)現(xiàn)，在遵循補(bǔ)鉀原則的基礎(chǔ)上，本研究未出現(xiàn)高鉀血癥，證明此種補(bǔ)鉀目標(biāo)值的安全性。而且術(shù)后24 h出血量、并發(fā)癥的發(fā)生方面三組比較均無明顯差異（P＞0.05）。也更加說明5.0 mmol/L對于心衰冠心病患者安全有效。此類患者術(shù)后需要藥物干預(yù)的心律失常的發(fā)生率減少，尤其是室性心律失常（室性期前收縮）發(fā)生率也明顯減少，可能和血清鉀升高，心肌細(xì)胞電生理更加穩(wěn)定有關(guān)。室性期前收縮（偶發(fā)或頻發(fā)）直接減少利多卡因的使用。而對于氣管插管時間的影響尤其是術(shù)后需要拔管時，即使是偶發(fā)室性期前收縮也客觀提示心功能的不穩(wěn)定，造成氣管插管時間和住院時間的延長。另外，我們?yōu)榱祟A(yù)防惡性室性心率失常[10]的出現(xiàn)，以及患者術(shù)前嚴(yán)重心功能不全的事實(shí)，再參考術(shù)后血壓等生命體征狀況情況，本研究選擇較為激進(jìn)的治療措施給予主動脈球囊反搏輔助來預(yù)防圍術(shù)期主要心臟不良事件的發(fā)生[11]。雖然術(shù)后房性心律失常作為心臟手術(shù)較為常見心律失常，心衰理想高補(bǔ)鉀組需要藥物干預(yù)的房性心律失常發(fā)生率較心衰正常補(bǔ)鉀組明顯減少，原因可能和上述相同，直接后果也是減少鹽酸胺碘酮的使用。但本研究中心未對房性心律失常（偶發(fā)房早）進(jìn)行藥物干預(yù)，因偶發(fā)房早在尚未引起血流動力學(xué)變化時無需干預(yù)。而無論是頻發(fā)房性心律失?；蚴鞘倚孕穆墒С＃颊呤湛s壓都會受到影響，而且在使用鹽酸胺碘酮的過程中，我們率先靜脈推注負(fù)荷劑量，也導(dǎo)致患者血壓輕度下降，最終表現(xiàn)為心衰正常補(bǔ)鉀組收縮壓較其他兩組降低（P＜0.05）。

但是對于較高的補(bǔ)鉀目標(biāo)，除了遵循補(bǔ)鉀原則之外，也要參考患者自身狀況。較高補(bǔ)鉀目標(biāo)直接導(dǎo)致后果就可能是高鉀血癥造成心臟驟停，尤其易出現(xiàn)于糖尿病患者[12]、術(shù)后腎功能不全、腎衰患者。本回顧性研究未納入圍術(shù)期腎功能不全患者。對于高血糖患者，因補(bǔ)鉀同時使用胰島素治療，胰島素促進(jìn)血清鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)血糖降低減少胰島素泵入后，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鉀減少可能會導(dǎo)致高鉀血癥。我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)患者進(jìn)食狀況，比如后半夜患者入睡后血糖將會逐漸降低，胰島素泵入量肯定會逐漸減少，此時應(yīng)適當(dāng)增加臨時血?dú)?，關(guān)注血鉀變化趨勢，及時調(diào)整補(bǔ)鉀策略。

總之，針對心衰CABG患者，術(shù)后給予5.0 mmol/L理想補(bǔ)鉀值較為安全，能有效減少圍術(shù)期需要使用利多卡因和鹽酸胺碘酮干預(yù)的心律失常發(fā)生率，減少抗心律失常藥物使用，縮短氣管插管時間和住院時間，減少主動脈球囊反搏使用例數(shù)，節(jié)約人力、財力對術(shù)后有積極影響，值得臨床借鑒。