趙海強(qiáng)　張東曉

【摘要】 目的：分析一次法根管治療聯(lián)合全冠修復(fù)對(duì)合并牙髓炎隱裂磨牙的臨床療效。方法：選取2016年1月-2017年2月本院確診為隱裂性牙髓炎磨牙的患者170例（170顆患牙）為研究對(duì)象。按照治療方法的不同將其分為對(duì)照組和分析組，各85例。對(duì)照組在常規(guī)根管治療后進(jìn)行全冠修復(fù)，分析組在一次性根管治療后進(jìn)行全冠修復(fù)。兩組患者治療后3個(gè)月、半年和1年進(jìn)行復(fù)診，統(tǒng)計(jì)其臨床療效及術(shù)后疼痛情況。結(jié)果：兩組患者的患牙失敗率均隨著時(shí)間的推移而逐漸上升；不同復(fù)診時(shí)間，兩組患者患牙成功率、失敗率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；分析組疼痛0級(jí)患者多于對(duì)照組，Ⅰ、Ⅲ級(jí)患者均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組疼痛Ⅱ級(jí)患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：合并牙髓炎隱裂磨牙患者采用一次法根管治療聯(lián)合全冠修復(fù)治療，可提高短期成功率，其療效隨著時(shí)間推移而下降，且可降低治療后的疼痛程度，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 一次法根管治療； 全冠修復(fù)； 合并牙髓炎隱裂磨牙； 臨床療效

Clinical Analysis of One-time Root Canal Therapy Combined with Full Crown Restoration in Treatment of Molars with Pulpitis Cleft/ZHAO Haiqiang，ZHANG Dongxiao.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：0-051

【Abstract】 Objective：To analyze the one-time root canal therapy combined with full crown restoration in treatment of molars with pulpitis cleft.Method：A total of 170 patients（170 teeth） who had been diagnosed as cracked dental pulpitis in our hospital from January 2016 to February 2017 were selected as the subjects.According to different treatment methods，they were divided into control group and analysis group，85 cases in each group.The control group received full crown restoration after routine root canal treatment，and analysis group received full crown restoration after one-time root canal therapy.They were followed up for 3 months，half a year and 1 year after treatment，the clinical efficacy and postoperative pain were analyzed.Result：The failure rate of two groups of patients gradually increased with time，and the success rate and failure rate of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The patients pain of grade 0 was more than that of control group，the patients of grade Ⅰ and Ⅲ were less than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The patients pain of grade Ⅱ in two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：One-time root canal therapy combined with full crown restoration for treatment of molars with pulpitis cleft，can improve short-term success rate，and its curative effect decreases with time，and it can reduce the degree of pain after treatment，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 One-time root canal therapy； Total crown restoration； Molars with pulpitis cleft； Clinical efficacy

First-authors address：Yangjiang Peoples Hospital，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.014

隱裂牙具有發(fā)病隱秘的特征，也是導(dǎo)致成人后牙喪失的主要因素，患者通常在出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)才會(huì)入院就診。治療隱裂牙的時(shí)候通常是根據(jù)患者患牙的具體情況選擇合適且科學(xué)的治療方式，先使用帶環(huán)、夾板等將患牙固定住，只有當(dāng)其完全被固定之后，才能夠有效緩解咬合痛的癥狀，也可作為證明隱裂牙診斷是否正確。合理減輕患者牙髓炎癥狀，及時(shí)實(shí)施徹底根管治療和全冠修復(fù)，在治療隱裂性牙髓炎磨牙的過程中具有重要意義[1]。正常情況下，普遍的根管治療因存在需重復(fù)檢查的環(huán)節(jié)，多次對(duì)根管進(jìn)行疏通，對(duì)隱裂牙的保存可能造成一定影響[2]。而且患者在復(fù)診的時(shí)候，牙齒也可能由于其他意外情況或者受到食團(tuán)的影響，出現(xiàn)繼續(xù)折裂，造成治療失敗。而一次法根管治療的優(yōu)勢(shì)在于可減少療程，盡可能降低復(fù)診次數(shù)及儀器使用率，可有效阻礙根管內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)發(fā)育過程，也極大減少了治療過程中出現(xiàn)折裂的概率，便于為患者提供更加方便、科學(xué)、合理的治療方案[3]。根管治療過程中，首先進(jìn)行根管預(yù)備、常規(guī)根管消毒、根管填充，達(dá)到將病灶死腔徹底消除的目的，促進(jìn)組織更加快速的愈合。加之其復(fù)診次數(shù)少、療程短等優(yōu)勢(shì)，在臨床中深受患者及醫(yī)生的青睞，尤其是對(duì)于合并牙髓炎隱裂磨牙的患者而言，預(yù)防牙折是非常關(guān)鍵的。臨床實(shí)踐證明，一次法根管治療在隱裂性牙髓炎磨牙表現(xiàn)出良好臨床療效，可在臨床上廣泛使用[4]。但單純使用一次性根管治療隱裂性牙髓炎磨牙往往無法達(dá)到令人滿意的效果。為此，本院將一次法根管治療聯(lián)合全冠修復(fù)治療合并牙髓炎隱裂磨牙的臨床療效進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年2月本院確診為隱裂性牙髓炎磨牙的患者170例（170顆患牙）為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均因出現(xiàn)冷熱刺激疼痛和咀嚼時(shí)特定位置疼痛而入院檢查；②患者患牙為磨牙，經(jīng)患者主訴和目前病史均與隱裂導(dǎo)致的牙髓炎癥狀相吻合；③存在明顯咬合面裂紋，碘酊染色后裂紋清晰可見，遇冷熱刺激后發(fā)生激發(fā)疼痛感，定點(diǎn)咬合運(yùn)動(dòng)檢驗(yàn)未陽性；④無牙體齲壞、松動(dòng)和縱裂現(xiàn)象；⑤無明顯叩痛、牙周病變和鄰牙缺損現(xiàn)象；⑥經(jīng)X線片檢查結(jié)果顯示無牙根縱裂，牙尖周不存在暗影；⑦患者可積極配合治療，且接受按期隨訪；⑧本次研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且由患者或家屬簽好《知情同意書》；⑨未伴有其他嚴(yán)重傳染性疾病、血液疾病、精神類疾病及惡性腫瘤疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙體除裂紋外，還存在其他牙體損傷；②牙周炎導(dǎo)致牙槽骨水平或垂直吸收；③曾經(jīng)多次發(fā)作根尖周炎而引發(fā)的根尖周急癥；④急性化膿性牙髓炎患者；⑤根尖陰影較大患者；⑥不適用一次性根管治療患者。按照治療方法的不同將其分為對(duì)照組和分析組，各85例。

1.2 方法

1.2.1 主要使用工具 成品帶環(huán)、牙科快速手機(jī)、牙科慢速手機(jī)、牙科治療椅、GG鉆、ISOK銼；次氯酸鈉溶液（0.5%）、ISO古塔膠牙膠尖、根充糊劑；光固化后牙樹脂。

1.2.2 治療方式 （1）對(duì)照組：患者通過普通根管治療，根管預(yù)備環(huán)節(jié)和充填環(huán)節(jié)以分次的形式進(jìn)行。（2）分析組：患者治療途中通過一次性根管治療，根管預(yù)備環(huán)節(jié)和充填環(huán)節(jié)以一次性的方式進(jìn)行，在一次性根管治療后進(jìn)行全冠修復(fù)。首先告知患者自身患牙情況、治療環(huán)節(jié)和可能出現(xiàn)的預(yù)后；同時(shí)均進(jìn)行調(diào)環(huán)節(jié)，縮短牙尖高度，從而降低患牙接受的力，并選擇合適的帶環(huán)，并使用磷酸鋅粘固，避免在治療過程中出現(xiàn)折裂情況。在局麻幫助下開髓，盡可能避免對(duì)髓底組織造成損傷。預(yù)備根管使用步進(jìn)法，先使用ISOK銼去探及根管，但不需要觸及到根尖，接著用GG鉆預(yù)備根管冠的1/3，將根管口敞開，并測(cè)量出工作長(zhǎng)度，再次使用ISOK銼預(yù)備根尖及根中的1/3，每一次換針都需要使用氯酸鈉及鹽水反復(fù)、多次的沖洗根管，根據(jù)測(cè)量的工作長(zhǎng)度擴(kuò)銼，可有效避免超出根尖孔，放置感染物質(zhì)被帶入到根尖中，而引發(fā)一系列強(qiáng)烈的術(shù)后反應(yīng)。使用ISO30號(hào)K銼預(yù)備根尖，使其光滑，并存在連續(xù)錐度，之后保持原根管路徑形狀，使用棉捻干燥根管進(jìn)行根管填充，使用Ahplus糊劑作為填充劑，選擇測(cè)壓法，在填充的整個(gè)過程中動(dòng)作都需要輕柔，避免所產(chǎn)生的壓力加深裂紋。通過拍X線牙片來確認(rèn)根管填充情況；1個(gè)星期后，若患牙臨床癥狀消失則取下帶環(huán)，實(shí)施普通鈷鉻金屬烤瓷全冠備牙，并將臨時(shí)冠充分粘連；1個(gè)星期后粘連最終全冠，告知患者咬硬物的后果，防止其咬合硬物，出現(xiàn)不適感時(shí)入院檢查；在患者治療后3個(gè)月、半年和1年復(fù)查，在復(fù)查過程中需完成問診、臨床檢查以及拍X線牙片。兩組根管治療方式不同，其余治療環(huán)節(jié)均相同。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療后

3個(gè)月、半年和1年進(jìn)行復(fù)診的效果，并分析術(shù)后1周疼痛反應(yīng)。復(fù)診效果分為成功：全冠修復(fù)體無缺損，患牙未出現(xiàn)自覺癥狀，牙周無異常情況，咀嚼功能正常，X線片檢查表明根尖周未出現(xiàn)暗影；失敗：患牙存在自覺癥狀，咀嚼過程中出現(xiàn)咬合痛，出現(xiàn)牙體破裂和牙齒松動(dòng)現(xiàn)象，牙齦腫脹，或者X線片檢查表明根尖周出現(xiàn)暗影；在患者隨訪過程中，只要有一次復(fù)診出現(xiàn)以上情況，則判斷為失敗。根據(jù)Mohd Sulong所提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后反應(yīng)疼痛分級(jí)，0級(jí)：沒有疼痛感；Ⅰ級(jí)：輕度疼痛感，不需要額外進(jìn)行處理；Ⅱ級(jí)：疼痛感明顯，需要通過藥物治療緩解，或者降低咬合來緩解；Ⅲ級(jí)：疼痛感非常明顯，甚至存在局部腫脹情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組男47例，女38例；年齡31～62歲，平均（44.3±3.7）歲；患牙位置：上頜第一磨牙24例，上頜第二磨牙16例，下頜第一磨牙31例，下頜第二磨牙14例。分析組男48例，女37例；年齡33～65歲，平均（44.6±3.8）歲；患牙位置：上頜第一磨牙23例，上頜第二磨牙15例，下頜第一磨牙32例，下頜第二磨牙

15例。兩組患者性別、年齡和患牙位置等基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患牙治療后的復(fù)診情況比較 兩組患者的患牙失敗率均隨著時(shí)間的推移而逐漸上升；不同復(fù)診時(shí)間，兩組患者患牙成功率、失敗率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛反應(yīng)比較 分析組疼痛0級(jí)患者多于對(duì)照組，Ⅰ、Ⅲ級(jí)患者均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組疼痛Ⅱ級(jí)患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

上頜磨牙的斜嵴可有效穩(wěn)固關(guān)系，提高其抗折功能；但下頜磨牙能負(fù)荷的力在上頜磨牙之上，上頜磨牙的近中舌尖與下頜磨牙有一定楔力作用，提升了下頜磨牙隱裂的發(fā)生率[5]。目前，隱裂牙已經(jīng)成為成人后牙喪失的主要原因，而且現(xiàn)如今牙周病發(fā)病率以及齲病的發(fā)病率日漸下降，此疾病已經(jīng)成為導(dǎo)致后牙缺失的前三因素之一。國(guó)內(nèi)有臨床研究證明，下頜磨牙的隱裂發(fā)生率低于上頜磨牙，其原因是上頜磨牙在咀嚼運(yùn)動(dòng)途中一直保持被動(dòng)撞擊的狀態(tài)；同時(shí)斜嵴磨損情況嚴(yán)重，導(dǎo)致較陡斜尖的出現(xiàn)，最終提升了隱裂的發(fā)生率。因磨牙隱裂發(fā)生率偏高，本院將磨牙設(shè)為分析對(duì)象，盡可能避免磨牙和前磨牙因解剖生理的差異而導(dǎo)致結(jié)果誤差[6]。

因力是一種引起隱裂牙的重要外在因素，故在治療隱裂牙的過程中首先是降低力[7]。力越大，就會(huì)增加發(fā)生隱裂的概率，由于中老年人群后牙尖窩的關(guān)系更加吻合，對(duì)牙尖造成的磨損是不均勻的，所以產(chǎn)生力的幾率更大，也是其發(fā)病率較高的原因之一，而患牙牙周組織會(huì)由于承受力量的變化而變化，當(dāng)消除有害力量之后，牙周組織的變化又可復(fù)原。臨床上普遍通過降低患牙牙尖高度，降低咬合接觸的可能性，從而排除一些干擾因素[8]。同時(shí)，患牙通過帶環(huán)固定，防止患牙在治療過程中和日常生活使用中增加隱裂牙發(fā)展[9]。而本研究中，首先實(shí)施調(diào)和粘連帶環(huán)步驟，防止后期的根管治療對(duì)隱裂牙造成損傷。

導(dǎo)致發(fā)生此疾病的內(nèi)在條件是牙齒本身結(jié)構(gòu)，在根管治療之后繼發(fā)齲齒（或齲齒患者）會(huì)導(dǎo)致牙體組織更加薄弱，因?yàn)樵趯?duì)硬物咀嚼的時(shí)候很可能會(huì)裂開，由于牙齒發(fā)育窩等結(jié)構(gòu)本身就較為薄弱，所以自身抗裂能力較差，但是這些地方又是承受正常力時(shí)的重要部位，因此較容易發(fā)生隱裂。而牙尖斜度也是導(dǎo)致發(fā)病的原因之一，當(dāng)應(yīng)力值最小的“0”軸向力，加之存在牙尖斜面，在正常情況下，會(huì)產(chǎn)生分離：垂直、平行于牙尖斜面。垂直力是相對(duì)牙長(zhǎng)軸而言的，在窩溝底部受到同時(shí)的兩個(gè)水平分力（劈裂力）。所以牙間斜度越大，則代表水平分力也越大，所以也是導(dǎo)致發(fā)病的原因。當(dāng)患者牙齒受到磨損之后，牙尖很容易變得高陡，便會(huì)增加牙尖斜面，當(dāng)牙齒上作用的水平分力過大的時(shí)候，便很容易造成咬合創(chuàng)傷，從而發(fā)生隱裂牙疾病。

根管治療是如今治療牙髓和根尖周病變的常見方式。針對(duì)已出現(xiàn)牙髓炎的隱裂牙而言，已難以保存活髓，需及時(shí)采取根管治療，從而避免炎癥癥狀危害到根尖周組織[10]。由于隱裂紋的出現(xiàn)導(dǎo)致隱裂牙牙體組織處于脆弱狀態(tài)，而根管治療的環(huán)節(jié)具有一定復(fù)雜性，實(shí)施疏通、預(yù)備以及填充環(huán)節(jié)時(shí)，重復(fù)切削和加壓根管，極易對(duì)患牙的保存情況造成影響。普通的根管治療需要將預(yù)備環(huán)節(jié)和填充環(huán)節(jié)分次實(shí)施，根管疏通次數(shù)頻繁，增加了隱裂牙的不良影響概率[11]。隱裂牙完成開髓后，裂紋耐受力下降，受到咀嚼等因素的影響極易引起牙體組織在裂紋位置破裂[12]。一次法根管治療在實(shí)施過程中，預(yù)備環(huán)節(jié)和填充環(huán)節(jié)主要以一次性的方式進(jìn)行，有效降低了患牙復(fù)查率，從而降低了治療過程中給患牙帶來的影響[13]。一次法根管治療在一次診斷時(shí)間內(nèi)結(jié)束根管預(yù)備、消毒以及充填環(huán)節(jié)，大大減少了根管反復(fù)感染的發(fā)生率[14]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，針對(duì)隱裂牙的治療而言，一次法根管治療的效果在分次法之上，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[15]。而本研究結(jié)果顯示，不同復(fù)診時(shí)間，兩組患者患牙成功率、失敗率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與上述研究結(jié)果不符[16]。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因可能為收集的患牙數(shù)目較少，從而產(chǎn)生誤差；在治療方式的角度而言，也許是兩組患者治療途中均使用帶環(huán)的結(jié)果[17-18]。本研究結(jié)果顯示，分析組疼痛0級(jí)患者多于對(duì)照組，Ⅰ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組疼痛Ⅱ級(jí)患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而曹偉靖等[19]將收治的160例（160顆患牙）例隱裂性牙髓炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，分別采用一次性根管和多次根管治療，比較兩組患者最終療效、術(shù)后疼痛情況、牙齒疲勞得分及生活質(zhì)量改善情況，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后重度疼痛人數(shù)明顯少于對(duì)照組，治療總有效率明顯高于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果明顯高于對(duì)照組，得出結(jié)論：使用一次性根管術(shù)治療隱裂性牙髓炎可取得較為顯著的療效，術(shù)后疼痛輕，可顯著提升患者生活質(zhì)量。桂萍等[20]將收治的100例（116顆患牙）隱裂牙牙髓炎患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，分別采用全冠修復(fù)聯(lián)合根管治療以及單純根管治療，發(fā)現(xiàn)研究組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，研究組中僅有2例患者因基礎(chǔ)疾病原因治療效果較差，對(duì)照組則有9例患者治療失敗，得出結(jié)論：全冠修復(fù)聯(lián)合一次性根管術(shù)同步治療隱裂牙牙髓炎效果顯著，患者治療成功率明顯提升，術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)少，可作為臨床該類型患者的首選治療方法。以上學(xué)者的研究結(jié)果與本次研究結(jié)論基本相同，可證明本研究準(zhǔn)確性。

綜上所述，給予隱裂性牙髓炎磨牙患者采用一次法根管治療聯(lián)合全冠修復(fù)治療，可提高短期成功率，其療效隨著時(shí)間推移而下降，且可降低治療后的疼痛程度，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-04-03） （本文編輯：董悅）