劉瑋 高永雯 陳靜

【摘 要】目的：分析上海市古美社區(qū)全科醫(yī)生家庭簽約服務(wù)現(xiàn)狀及其對健康素養(yǎng)的影響，為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供參考。方法：隨機(jī)抽取上海市古美社區(qū)120戶居民進(jìn)行調(diào)查，評估其家庭醫(yī)生簽約情況及影響因素，并分析家庭醫(yī)生簽約對居民健康素養(yǎng)的影響。結(jié)果：上海市古美社區(qū)抽樣居民家庭醫(yī)生簽約率約為53.5%，其中年齡、文化程度、職業(yè)、收入水平是家庭醫(yī)生簽約的影響，性別、民族、婚姻狀況及常駐人口數(shù)與社區(qū)全科醫(yī)師簽約情況無關(guān)。簽約家庭健康素養(yǎng)中健康理念和基本知識、健康生活方式和行為評分高于未簽約家庭，健康技能評分無顯著差異。在對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度上，簽約家庭的滿意度高于未簽約家庭。結(jié)論：社區(qū)全科醫(yī)生家庭簽約服務(wù)能夠提高社區(qū)居民健康素養(yǎng)，提高健康生活意識，改善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)效果，但仍需逐步推進(jìn)，提高覆蓋面，為社區(qū)居民更好的提供基本醫(yī)療服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)生；家庭簽約；慢性病；認(rèn)知行為；上海市；社區(qū)

【中圖分類號】R395 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）10-266-01

社區(qū)全科醫(yī)生家庭簽約制又稱全科醫(yī)生家庭服務(wù)責(zé)任制，是指以家庭的健康管理為目標(biāo)，以全科醫(yī)生為載體，為簽約家庭提供有效的、基本的醫(yī)療和健康管理服務(wù)，是轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式的主要措施之一[1]，也是充分發(fā)揮基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防、保健作用，深化醫(yī)療體制改革的重要舉措之一。上海市全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較早，自2003年起開始逐步開展全科醫(yī)學(xué)社區(qū)服務(wù)模式，社會對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度較高[2]，在2011年起開始逐步開展社區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度試點(diǎn)工作，逐年推進(jìn)，取得了較好的效果，現(xiàn)就筆者所在社區(qū)全科醫(yī)生家庭簽約情況及其在對居民素養(yǎng)的影響作用進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選擇上海市閔行區(qū)古美社區(qū)為調(diào)查區(qū)域，采用隨機(jī)分層抽樣的方法選取120戶居民于2016年10月進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷292份，回收問卷292份，問卷回收率100%，去除信息不完整或可信度較差問卷8份，有效問卷284份。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

調(diào)查采用入戶現(xiàn)場問卷方法，調(diào)查對象對慢性病預(yù)防認(rèn)知度采用中國疾控中心設(shè)計(jì)的《中國公民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》[3]，采用現(xiàn)場填寫的方法，對不能理解的內(nèi)容給予現(xiàn)場解答。調(diào)查問卷包括四個(gè)部分，基本情況8個(gè)條目，健康理念和基本知識34個(gè)條目，健康生活方式和行為30個(gè)條目，共計(jì)79個(gè)條目，健康技能評分7個(gè)條目，每個(gè)部分各個(gè)條目回答正確率×100為得分分值。附頁部分3個(gè)條目為調(diào)查人員填寫，對整個(gè)調(diào)查行為的可信度進(jìn)行評價(jià)，如認(rèn)為調(diào)查對象的合作情況較差或回答問題的真實(shí)性較差則將問卷視為無效問卷[4]，剔除本次調(diào)查研究。同時(shí)進(jìn)行社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度的調(diào)查，分為滿意及不滿意2項(xiàng)選項(xiàng)，采用現(xiàn)場填寫的方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，p<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)全科醫(yī)生家庭簽約情況 調(diào)查120戶居民共計(jì)292人，去除無效問卷8人，共計(jì)284人，有65戶居合計(jì)152人簽約科社區(qū)全科醫(yī)師家庭服務(wù)，簽約率為53.5%。

2.2 社區(qū)全科醫(yī)師家庭簽約對居民健康素養(yǎng)的影響 簽約家庭居民《中國公民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》評分中健康理念和基本知識、健康生活方式和行為評分高于未簽約家庭居民（p<0.05），簽約家庭居民健康技能評分同未簽約家庭居民無顯著差異（p>0.05）。

2.3 社區(qū)全科醫(yī)師家庭簽約對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響 社區(qū)醫(yī)師家庭簽約居民社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度為90.1%，未簽約居民社區(qū)醫(yī)療滿服務(wù)滿意度為57.6%，簽約家庭居民社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度高于未簽約家庭居民，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革和發(fā)展是我國健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的切入點(diǎn)，自2006年《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確指出大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以來，相關(guān)的精神、政策和指導(dǎo)意見相繼出臺，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)迎來了發(fā)展的契機(jī)，近年來作為我國居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本保障的主要承擔(dān)機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)體系不斷健全，服務(wù)理念不斷更新，服務(wù)方向和作用也更加明確。尤其近年來全科醫(yī)生家庭服務(wù)責(zé)任制的試點(diǎn)實(shí)施和逐漸的鋪開，社區(qū)全科醫(yī)師家庭簽約服務(wù)呈現(xiàn)了良好的勢頭。就上海市近年來的發(fā)展情況看，閔行區(qū)是開始試點(diǎn)的區(qū)域之一，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相對較為規(guī)范，上海浦東新區(qū)近年來在全科醫(yī)師家庭簽約服務(wù)中也取得了寶貴的經(jīng)驗(yàn)[6]，保障治療性用藥：包括擴(kuò)增基本藥物品規(guī)、簽約服務(wù)長處方、延處方和處方外配。長處方：即對診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的簽約慢性病人，家庭醫(yī)生可為其開具1-2個(gè)月治療性藥品用量的處方。延處方：簽約對象在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，回到社區(qū)后，在其家庭醫(yī)生處可延續(xù)配用，由配送公司直接配送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站。綠色轉(zhuǎn)診：閔行區(qū)建立了三種轉(zhuǎn)診通道，分別實(shí)現(xiàn)社區(qū)-二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)-三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐級轉(zhuǎn)診、社區(qū)全科-二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢?？频狞c(diǎn)對點(diǎn)轉(zhuǎn)診、社區(qū)全科-三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科的轉(zhuǎn)診，經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的簽約居民可享受優(yōu)先、便捷就診，并實(shí)現(xiàn)診療方案與診療信息的延續(xù)性。在上海的大部分地區(qū)，社區(qū)全科醫(yī)師在實(shí)施家庭醫(yī)療衛(wèi)生簽約服務(wù)方面都取得了一定的成績[7]，但是在推進(jìn)過程中，也存在著主觀及客觀的困難，延緩了社區(qū)全科醫(yī)生家庭服務(wù)責(zé)任制的落實(shí)。

在本次的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在筆者所在的上海市古美社區(qū)服務(wù)范圍內(nèi)，調(diào)查人群的簽約率約為53.5%，在同級的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中，處于較前的水平，但是仍有約46.5%的居民不接受簽約服務(wù)。在對相關(guān)因素進(jìn)行分析中發(fā)現(xiàn)，居民的年齡、文化程度、職業(yè)以及家庭收入等是影響居民簽約的主要因素，中老年人簽約的比例較高，尤其是60歲以上的居民，而在職業(yè)因素影響中，退休人員簽約的比例也較高，分析原因考慮可能與老年人慢性病患病率較高[8]，對醫(yī)療服務(wù)的需要較多，而且相對時(shí)間較為充足，與社區(qū)醫(yī)師有充分的時(shí)間溝通，對社區(qū)全科醫(yī)師簽約服務(wù)了解更為詳細(xì)，而且平時(shí)與社區(qū)醫(yī)師的接觸較多，更容易建立信任關(guān)系。而收入相對較高的人群對社區(qū)全科醫(yī)生簽約服務(wù)更容易接受，可能同其物質(zhì)生活較好，對醫(yī)療衛(wèi)生保障較為重視有關(guān)，而且高收入人群更容易接受外界信息，全科醫(yī)師服務(wù)在歐美國家起步較早，而且發(fā)揮非常重要的醫(yī)療保障作用，這些信息也可能是該人群容易接受社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)的原因之一。

在對社區(qū)全科醫(yī)師簽約服務(wù)的效果評價(jià)上，簽約后居民的健康素養(yǎng)要高于未簽約居民，健康理念和基本知識、健康生活方式和行為具有明顯的優(yōu)勢，而且對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的滿意度要高于未簽約居民。說明通過簽約服務(wù)，能夠?yàn)榫用裉峁┗踞t(yī)療保障的同時(shí)，通過科普宣傳以及定期的溝通交流（家庭醫(yī)生健康宣教，建立家庭病床，慢性病管理。特殊人群訪視，腫瘤初篩，上級醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診，延長處方等），能夠非常有效的普及健康知識，提高居民健康生活的理念，改善生活方式[9]。而且能夠提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，提高社區(qū)居民的滿意度，改善社區(qū)預(yù)防、保健的水平，進(jìn)一步推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展和作用。雖然現(xiàn)在取得了一定的成績，但是社區(qū)全科醫(yī)生是社會醫(yī)療保障的基本單元，仍要加強(qiáng)宣傳和主動(dòng)溝通，將家庭簽約服務(wù)全面鋪開，覆蓋更多的人群，發(fā)揮其在基層讓全部居民享有基本醫(yī)療保障的作用。

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