李 健 徐德才 張少軍 蘇賀先

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，蚌埠 233002)

近年來(lái)，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已成為常規(guī)治療的方式，被各指南推薦[1～4]。雙微導(dǎo)管技術(shù)、球囊輔助栓塞技術(shù)及支架輔助栓塞技術(shù)[5]的應(yīng)用，有效解決了在寬頸動(dòng)脈瘤[6,7]的血管內(nèi)治療中彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈的問題，動(dòng)脈瘤可以得到更加致密栓塞，治愈率得到了極大提升。其中低剖面可視化腔內(nèi)支撐裝置(Low-profile Visualized Intraluminal Support，LVIS)有23%高金屬覆蓋率，是新一代密網(wǎng)型輔助支架。本研究回顧性分析2015年12月～2017年8月25例采用LVIS支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床資料，探討其安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男14例，女11例。年齡44～76歲，平均55.1歲。14例突發(fā)頭痛、嘔吐就診，其中3例伴意識(shí)模糊，病程6 h～3 d，行頭顱CT檢查，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，再行頭頸CTA或全腦血管造影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，按Hunt-Hess分級(jí)[8]，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)3例。未破裂動(dòng)脈瘤11例，均以頭痛、頭暈就診，其中2例上瞼下垂，行頭顱CT及CTA檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。術(shù)前影像學(xué)資料均可明確動(dòng)脈瘤形態(tài)、載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤的解剖關(guān)系，術(shù)時(shí)再次行載瘤血管三維血管造影，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病部位：頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁段7例，眼動(dòng)脈段3例，后交通段7例，前交通段3例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈段1例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處1例，大腦前動(dòng)脈A1段1例，椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈段夾層動(dòng)脈瘤2例。瘤體大小2.3～14.5 mm，其中瘤體<3 mm的微小動(dòng)脈瘤1例，瘤體<5 mm小動(dòng)脈瘤4例。瘤頸2.4～6.5 mm。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：瘤頸>4 mm的絕對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，或是頸體比>1/2的相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤[6,7]。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 LVIS支架[MicroVention Terumo公司，美國(guó)，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3460867號(hào)]，型號(hào)212517-CAS，212525-CAS，213015-CAS，213025-CAS；支架導(dǎo)管為Headway 21(MicroVention Terumo公司，美國(guó)，國(guó)械注進(jìn)20173771841)或Prowler Select Plus[Codman & Shurtleff公司，美國(guó)，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3774651號(hào)]；Echelon-10微導(dǎo)管[Medtronic公司，美國(guó)，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3770904號(hào)]；微導(dǎo)絲為Traxcess 14(MicroVention Terumo公司，美國(guó)，國(guó)械注進(jìn)20153771033)或Synchro[Stryker Neurovascular公司，美國(guó)，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3774714號(hào)]；Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管(Codman & Shurtleff公司，美國(guó)，國(guó)械注進(jìn)20163771080)。

1.2.2 手術(shù)方法 均在全麻下行LVIS支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，其中23例擇期手術(shù)，2例急診手術(shù)。11例未破裂動(dòng)脈瘤術(shù)前3天開始口服雙抗血小板藥物，阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次；14例破裂動(dòng)脈瘤(12例擇期手術(shù)+2例急診手術(shù))術(shù)前一次性口服負(fù)荷量雙抗血小板藥物，阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg。術(shù)中根據(jù)動(dòng)脈瘤的瘤頸及載瘤動(dòng)脈管徑選擇合適型號(hào)的LVIS支架，使用支架“半釋放”技術(shù)[9]，瘤內(nèi)放置彈簧圈，血管造影動(dòng)脈瘤不再顯影后，完全釋放支架。在釋放支架過程中，當(dāng)載瘤血管較為平坦或與分支血管成鈍角時(shí)，可以適當(dāng)推擠支架，即在支架頭端固定后適當(dāng)推支架導(dǎo)管，讓支架導(dǎo)管帶上一定的張力，同時(shí)推支架推送桿使支架在瘤頸口處壓縮，達(dá)到更密的瘤頸金屬覆蓋率(圖1)；在載瘤血管相對(duì)轉(zhuǎn)角較急或與分支血管成銳角時(shí)，在釋放支架時(shí)，支架頭端固定后適當(dāng)?shù)乩Ъ軐?dǎo)管，卸去張力，可以讓支架更好地貼壁及打開。

1.2.3 術(shù)后處理 對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤，術(shù)后拔鞘后即刻皮下注射低分子肝素鈣4000 IU，一天2次，術(shù)后第1天起口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次，3個(gè)月后停用氯吡格雷，阿司匹林終身服用，皮下注射藥物與口服雙抗藥物有6小時(shí)重疊后，停用低分子肝素鈣。對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，術(shù)后不使用低分子肝素，僅口服雙抗，服藥方案同破裂動(dòng)脈瘤?；颊呱裰厩宄?，無(wú)明顯頭痛可以出院，出院后3～6個(gè)月復(fù)查腦血管造影。

1.2.4 療效評(píng)價(jià) 由2位神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)Raymond分級(jí)[10]對(duì)術(shù)后即時(shí)腦血管造影及術(shù)后隨訪的腦血管造影的栓塞效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，要求術(shù)中栓塞后即時(shí)腦血管造影盡可能達(dá)到Raymond Ⅰ 級(jí)或 Ⅱ 級(jí)。

2 結(jié)果

9例釋放支架時(shí)適當(dāng)推擠，16例正常釋放支架。按Raymond分級(jí)評(píng)價(jià)栓塞效果，術(shù)后即時(shí)造影23例達(dá)到Raymond Ⅰ級(jí)(1例右椎動(dòng)脈破裂夾層動(dòng)脈瘤術(shù)中單支架置入后，即時(shí)造影動(dòng)脈瘤仍有顯影，雙LVIS支架置入后，術(shù)后即時(shí)造影為Raymond Ⅰ級(jí))；1例左椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤為Raymond Ⅱ級(jí)(圖2)；1例破裂前交通動(dòng)脈瘤因術(shù)中載瘤血管痙攣致大腦前動(dòng)脈A2段不顯影，應(yīng)用罌粟堿、法舒地爾等藥物好轉(zhuǎn)，未強(qiáng)調(diào)栓塞的致密性，即時(shí)造影為Raymond Ⅲ級(jí)。栓塞有效(Raymond Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí))率為96.0%(24/25)。25例出院時(shí)及1個(gè)月后電話隨訪，均恢復(fù)良好，格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow outcome scale，GOS)5分。17例半年后復(fù)查腦血管造影，均無(wú)動(dòng)脈瘤顯影，1例雙支架置入的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈閉塞，患者無(wú)不適癥狀。

圖1 A.交通段動(dòng)脈瘤(粗箭頭)，瘤頸口處可見后交通動(dòng)脈(細(xì)箭頭);B.術(shù)中壓縮支架;C.瘤頸口處可見球樣擴(kuò)張;D.術(shù)后可見后交通動(dòng)脈保存 圖2 A.術(shù)前3D血管造影示左椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(粗箭頭)，位于左小腦后下動(dòng)脈(細(xì)箭頭)開口上方處;B.術(shù)前造影示椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;C.術(shù)后即刻造影可見夾層動(dòng)脈瘤Raymond Ⅱ級(jí);D.術(shù)后5個(gè)月復(fù)查可見左椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤不再顯影

3 討論

在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤、梭形、夾層動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療中，存在彈簧圈易突入載瘤動(dòng)脈、栓塞不致密、易復(fù)發(fā)等情況。支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤使顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的治愈率得到了極大提高。目前臨床上常用的支架按照金屬覆蓋率來(lái)分主要有3類：Neuroform或Enterprise支架，金屬覆蓋率在10%左右；LVIS支架，金屬覆蓋率23%；以Pipeline支架為代表的血管內(nèi)血流導(dǎo)向裝置，金屬覆蓋率可達(dá)35%[11]。

在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療中，LVIS支架和Neuroform或Enterprise[5]支架相比較，因其是編織支架，不僅能起到“柵欄”樣作用，防止動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈向載瘤動(dòng)脈的突出，而且可以在釋放時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐茢D，達(dá)到更多的瘤頸口處的金屬覆蓋，形成瘤頸口處“桶樣”擴(kuò)張[12]，理論上可以減少?gòu)?fù)發(fā)，保護(hù)瘤頸口處分叉血管；由于LVIS支架的網(wǎng)孔直徑0.9 mm，在微小、小動(dòng)脈瘤或頸體比>1/2的相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞過程中，降低了彈簧圈逃逸的可能。LVIS支架和Pipeline支架相比較，LVIS支架適用范圍更廣，不僅適用于前循環(huán)動(dòng)脈瘤，也適用于后循環(huán)動(dòng)脈瘤，且費(fèi)用較低。

本組術(shù)中全部選擇支架“半釋放”技術(shù)，彈簧圈置入動(dòng)脈瘤內(nèi)后會(huì)向載瘤動(dòng)脈頂微導(dǎo)管，適時(shí)調(diào)整微導(dǎo)管非常必要，由于LVIS支架的網(wǎng)孔直徑0.9 mm，決定了它在輔助彈簧圈栓塞過程中很難進(jìn)行微導(dǎo)管穿網(wǎng)孔操作，調(diào)整栓塞微導(dǎo)管，使用“半釋放”技術(shù)，術(shù)中微導(dǎo)管不會(huì)緊貼血管壁使微導(dǎo)管得以適時(shí)調(diào)整。

本組9例在釋放支架時(shí)，對(duì)支架進(jìn)行了適當(dāng)?shù)耐茢D，通過推擠支架可以增加瘤頸處金屬覆蓋率，如后交通動(dòng)脈開口在動(dòng)脈瘤頸處，通過壓頸試驗(yàn)驗(yàn)證后交通動(dòng)脈必須保留時(shí)，有時(shí)可通過推擠支架使支架在瘤頸口處“桶樣”擴(kuò)張，使彈簧圈不會(huì)阻斷后交通動(dòng)脈，后交通動(dòng)脈得以保留。要注意的是推擠支架會(huì)增加支架的短縮率，故治療時(shí)在考慮支架型號(hào)時(shí)，不僅要考慮瘤頸口兩側(cè)要有7 mm的支架覆蓋,還要考慮到支架的短縮。陳驊等[13]在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療中，采用LVIS支架的“壓縮”釋放方式，使支架在瘤頸口處“桶樣”擴(kuò)張，后交通動(dòng)脈保留，并計(jì)算出此處瘤頸口處支架壓縮后金屬覆蓋率達(dá)(35.0±2.8)%。

動(dòng)脈瘤栓塞已經(jīng)從單純的動(dòng)脈瘤填塞，向重建載瘤血管的觀念發(fā)展。Wang等[14]研究支架對(duì)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的影響，認(rèn)為單一LVIS支架導(dǎo)流效果好于雙Enterprise支架，但比單一Pipeline支架差。本組1例破裂的左椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，術(shù)中置入1枚LVIS支架，瘤腔疏松填塞彈簧圈，瘤腔即刻造影Ⅱ級(jí)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查動(dòng)脈瘤不再顯影，可能是血管的金屬覆蓋率較高，內(nèi)皮細(xì)胞已經(jīng)沿支架爬行覆蓋夾層破口。本組1例破裂的右椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，術(shù)中置入1枚LVIS支架，瘤腔疏松填塞彈簧圈，即刻血管造影顯示動(dòng)脈瘤仍顯影，再置入1枚LVIS支架，術(shù)后即刻造影RaymondⅠ級(jí)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用雙抗血小板藥物，半年后復(fù)查血管造影，載瘤椎動(dòng)脈閉塞，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈增粗，患者無(wú)任何癥狀，可能因支架損傷載瘤動(dòng)脈壁而導(dǎo)致血管內(nèi)皮增生[15]。

對(duì)顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，采用LVIS支架輔助栓塞治療，效果明確，安全可靠，但釋放有一定的技術(shù)要求，需要專門的訓(xùn)練，長(zhǎng)期效果仍缺乏大量隨訪資料。