儲修峰 吳志明 孟興成 黃洪軍

(浙江省紹興市中心醫(yī)院普外科，紹興 312030)

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，一旦形成，會在腹內(nèi)壓等因素作用下隨病程延長而逐漸進(jìn)展，不能自愈，需要外科手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備、器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡下腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)逐漸增加，常用腹腔鏡技術(shù)主要包括經(jīng)腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)、經(jīng)腹腔途徑腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)、腹腔鏡下單純縫合[1,2]。IPOM修補(bǔ)法不需進(jìn)行廣泛的組織游離，操作相對簡單，腔鏡直視下可確保補(bǔ)片對缺損部位較大面積的覆蓋，具有創(chuàng)傷較小、固定牢固、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)勢。但對于一些特殊部位的切口疝，如位置較低的下腹部切口疝，因髂血管及膀胱、結(jié)腸等組織的阻擋，腹腔鏡IPOM網(wǎng)片下部邊緣等部位固定困難，術(shù)后復(fù)發(fā)率偏高[3]。2011年Sharma等[4]報(bào)道了一種新的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)式治療恥骨上疝，命名為經(jīng)腹部分腹膜外修補(bǔ)(transabdominal partial extraperitoneal repair，TAPE)，相當(dāng)于IPOM與TAPP相結(jié)合的一種術(shù)式。陳鑫等[5]2014年報(bào)道使用TAPE治療腰疝，亦取得良好的效果。部分位置較低的下腹壁切口疝與恥骨上疝、腰疝具有一定共同點(diǎn)，均是腹壁邊緣疝，疝缺損邊緣固定補(bǔ)片處有膀胱、結(jié)腸等組織阻擋，因此，TAPE也是治療下腹壁切口疝的理想術(shù)式。2015年4月～2017年6月，我院采用TAPE治療下腹壁切口疝5例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男2例，女3例。年齡53～68歲，平均61.4歲。臨床資料見表1。2例開腹闌尾炎術(shù)后2年、1年右下腹麥?zhǔn)锨锌陴蓿?例開腹闌尾炎術(shù)后5年右下腹麥?zhǔn)锨锌陴扌虚_放疝Onlay修補(bǔ)術(shù)(外院手術(shù)，具體不詳)1年后切口疝復(fù)發(fā)，1例乙狀結(jié)腸癌術(shù)后右下腹末端回腸造口還納關(guān)閉術(shù)后2年原造口處切口疝，1例骨盆骨折行經(jīng)髂腹股溝入路骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)后3年切口疝。前3例闌尾炎均有術(shù)后切口感染，行切口撐開換藥紗條引流。疝病程1～3年?？蓮?fù)性疝3例，難復(fù)性疝2例(疝內(nèi)容物不能完全還納)，均無明顯腸梗阻表現(xiàn)。術(shù)前均行B超及CT確診，并行疝環(huán)口測量及計(jì)算疝容積與腹腔容積百分占比，疝環(huán)長徑3.5～6.0 cm，平均4.5 cm，2例難復(fù)性疝的疝容積與腹腔容積百分占比均<15%。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：下腹部切口疝，距前次手術(shù)切口愈合間隔半年以上；無明顯疝嵌頓伴腸梗阻表現(xiàn)，可行腸道準(zhǔn)備后擇期手術(shù)；無全麻及腹腔鏡手術(shù)禁忌證及補(bǔ)片植入禁忌證；依據(jù)缺損大小，參照腹壁切口疝診療指南(2014版)疝分型，選擇小切口疝(腹壁缺損最大距離<4 cm)及中切口疝(腹壁缺損最大距離4～8 cm)，以實(shí)現(xiàn)腔鏡輔助下術(shù)中鉤針直接縫合關(guān)閉疝環(huán)。

表1 5例下腹壁切口疝的臨床資料

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前控制血糖及血壓，糾正肺部感染，根據(jù)術(shù)前CT準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)尼敇?、防粘連補(bǔ)片等特殊器械材料，必要時(shí)術(shù)前晚行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 手術(shù)步驟 ①常規(guī)放置3個(gè)trocar，第一trocar遠(yuǎn)離疝環(huán)>10 cm，開放式建立氣腹并置入腹腔鏡，探查腹腔，在腹腔鏡監(jiān)視下根據(jù)操作需要置入其他trocar及操作器械，trocar間距>5 cm，呈扇形分布。避免穿刺副損傷及“筷子效應(yīng)”。②腹腔內(nèi)粘連及疝囊的分離：用組織剪、電凝鉤、超聲刀等器械鈍銳性交替仔細(xì)分離腹腔內(nèi)粘連，注意保護(hù)腸管及其血運(yùn)，遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則(圖1)。充分游離疝環(huán)周圍至少5 cm的區(qū)域，還納疝內(nèi)容物，注意隱匿小疝存在。疝環(huán)下面打開腹膜向下游離腹膜前間隙(TAPP)，精索腹壁化(對老年女性患者可離斷子宮圓韌帶)，找到恥骨弓及恥骨梳韌帶。下緣分離范圍超過恥骨弓下方至少2 cm，以確保補(bǔ)片固定到恥骨梳韌帶上(圖2)。③疝環(huán)的測量：稍降低氣腹壓力，置入一段4號絲線腹腔鏡下測量疝環(huán)內(nèi)徑，并于腹壁皮膚做相應(yīng)標(biāo)記(圖3)，按超出標(biāo)記5 cm的距離再次標(biāo)記，選擇合適尺寸的補(bǔ)片(生物可吸收涂層/永久性網(wǎng)片，Sepramesh IP 5959480，巴德)。修剪補(bǔ)片后于補(bǔ)片邊緣擬懸吊固定處以PDS-Ⅱ縫線預(yù)置懸吊縫線(補(bǔ)片下方擬嵌入腹膜前間隙部分不預(yù)置懸吊線)，并于腹壁皮膚戳小孔標(biāo)記相應(yīng)固定位置(圖4)。④關(guān)閉疝環(huán)：另取適當(dāng)長度PDS-Ⅱ縫線數(shù)段置入腹腔內(nèi)，以鉤針沿疝環(huán)長軸同一穿刺點(diǎn)進(jìn)針兩側(cè)穿刺入腹，勾出縫線，沿疝囊長軸間斷關(guān)閉疝環(huán)(圖5)，打結(jié)后線結(jié)埋于皮下，避免未縫合關(guān)閉缺損，僅單純將補(bǔ)片橫跨于腹壁缺損處的“橋接(bridge)”式修補(bǔ)方式[6,7]。⑤補(bǔ)片的置入與固定：將裁剪并預(yù)置好懸吊線的防粘連補(bǔ)片，折疊后經(jīng)10 mm trocar置入腹腔，鋪平并根據(jù)標(biāo)記擺正位置，補(bǔ)片下方置入Retzius間隙及Bogros間隙。鉤針自腹壁體表標(biāo)記處刺入腹腔內(nèi)，將預(yù)置的懸吊固定縫線逐根勾出腹壁，盡量展平補(bǔ)片，打結(jié)固定于皮下時(shí)遵循“對稱、對角”的順序逐個(gè)固定部位打結(jié)，以利補(bǔ)片展平及補(bǔ)片張力均勻分布。用釘槍將網(wǎng)片內(nèi)下方釘合固定于恥骨梳韌帶上，外下方疼痛三角區(qū)域處網(wǎng)片以醫(yī)用膠水粘合固定，其余部分網(wǎng)片用疝釘槍固定，使補(bǔ)片與腹壁貼合，采用縫合或釘合的方法將疝環(huán)下方打開的腹膜縫合于補(bǔ)片上，完整關(guān)閉腹膜開口(圖6)。⑥檢查補(bǔ)片平鋪于腹壁，固定確切，檢查腹腔無異常，根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流，疝環(huán)不常規(guī)放置皮下引流。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)使用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛3天，常規(guī)予以潤腸通便及霧化吸入治療。出院前常規(guī)行CT復(fù)查，了解腹壁手術(shù)區(qū)域積液情況，積液較多者予以B超或CT定位下穿刺抽液。術(shù)后常規(guī)腹帶包扎3個(gè)月。出院后繼續(xù)保持二便通暢，避免咳嗽，3～6個(gè)月內(nèi)禁止劇烈體力活動，囑門診定期復(fù)診隨訪。

圖1 分離粘連，還納疝內(nèi)容物 圖2 分離腹膜外間隙 圖3 測量疝環(huán)圖4 標(biāo)記懸吊點(diǎn) 圖5 關(guān)閉疝環(huán) 圖6 固定補(bǔ)片，關(guān)閉腹膜

2 結(jié)果

本組5例均順利完成TAPE，手術(shù)時(shí)間90～130 min，平均112 min，術(shù)中出血量15～50 ml。術(shù)后住院5～10 d。5例均未放置腹腔引流及皮下引流，術(shù)后血清腫1例，經(jīng)加壓包扎及穿刺抽液治愈。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診均恢復(fù)非限制性活動。術(shù)后隨訪2～32個(gè)月，平均21.4月，無復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

IPOM是治療腹壁切口疝的主要術(shù)式，操作較為簡便，疝環(huán)關(guān)閉后，僅需將補(bǔ)片直接覆蓋在疝缺損上固定即可。但對于下腹部切口疝，缺損下方有膀胱、髂血管等組織阻擋，補(bǔ)片下方無法于腹腔內(nèi)固定。TAPP可于腹膜外充分暴露疝缺損的邊界，避開缺損下方組織的阻擋，便于補(bǔ)片植入及固定，但對補(bǔ)片外側(cè)腹膜完整性要求較高。對于切口疝，由于既往手術(shù)史，缺損處腹膜外間隙往往有瘢痕粘連，結(jié)合腹腔內(nèi)側(cè)腹腔內(nèi)容物與腹膜的粘連，分離粘連及腹膜外間隙過程中，腹膜極易破損，較難于缺損處腹膜后方建立有效的腹膜外手術(shù)空間，手術(shù)操作難度較大。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)也不斷發(fā)展和改進(jìn)[2]。TAPE是IPOM與TAPP相結(jié)合的術(shù)式，既利用IPOM手術(shù)的簡易操作性，又結(jié)合TAPP對下腹部補(bǔ)片無法腹腔內(nèi)固定者行補(bǔ)片插入腹膜外修補(bǔ)的優(yōu)勢性，技術(shù)操作相對簡單，學(xué)習(xí)曲線較短，具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、易于發(fā)現(xiàn)隱匿性缺損等優(yōu)勢[8,9]。

傳統(tǒng)開放切口疝手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率雖高于腹腔鏡手術(shù)，但腹腔鏡切口疝手術(shù)并發(fā)癥更嚴(yán)重，如腹腔粘連致密時(shí)容易損傷腸管致腹腔感染及補(bǔ)片感染，巨大切口疝術(shù)后易出現(xiàn)腹腔間室綜合征等[10]。故在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上，本組5例除符合能耐受全麻及腹腔鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)外，參照腹壁切口疝診療指南(2014版)疝分型及相關(guān)文獻(xiàn)根據(jù)缺損大小選擇中、小下腹壁切口疝[11,12]。術(shù)前均行CT檢查，測量疝環(huán)口及計(jì)算疝容積與腹腔容積百分占比，疝環(huán)長徑3.5～6.0 cm，2例難復(fù)性疝的疝容積與腹腔容積百分占比均<15%，術(shù)中探查腹腔內(nèi)無嚴(yán)重致密粘連，且無法單純行IPOM，成功實(shí)施TAPE，取得良好手術(shù)效果，無感染，隨訪期間無復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生，驗(yàn)證了該手術(shù)的可行性及安全性。

對疝囊長徑>10 cm的大腹壁切口疝，或腹腔內(nèi)情況復(fù)雜，粘連較重，疝內(nèi)容物還納較困難，以及疝環(huán)缺損較大無法直接縫合關(guān)閉者，可考慮行雜交手術(shù)及組織分離技術(shù)，松解粘連，還納疝內(nèi)容物，縮小疝環(huán)[13]。王勇等[14]報(bào)道采用TAPE聯(lián)合雜交技術(shù)治療下腹壁巨大切口疝。

圍手術(shù)期應(yīng)遵循快速康復(fù)理念(ERAS)，術(shù)前控制血糖及血壓，改善營養(yǎng)狀態(tài)。評價(jià)呼吸功能，糾正肺部感染，吸煙者術(shù)前2周戒煙。根據(jù)術(shù)前CT初步預(yù)測的結(jié)果，準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)尼敇?、防粘連補(bǔ)片等特殊器械材料。必要時(shí)術(shù)前晚行腸道準(zhǔn)備，以防粘連松解過程中腸管損傷，減輕污染程度。術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防感染。根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流，疝環(huán)處因無大切口，組織損傷小，且已行鉤針縫合關(guān)閉缺損，該處感染及積液的風(fēng)險(xiǎn)較小，故該處不常規(guī)放置皮下引流。術(shù)后常規(guī)使用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛3天，減輕疼痛所致本能肌衛(wèi)，降低肌肉張力尤其是張力較大的疝環(huán)缺損關(guān)閉處。常規(guī)予以潤腸通便及霧化吸入治療，避免術(shù)后腹脹及全麻氣管插管后肺部并發(fā)癥。出院前常規(guī)行CT復(fù)查，了解腹壁手術(shù)區(qū)域積液情況，積液較多者予以B超或CT定位下穿刺抽液，避免積液殘留繼發(fā)感染。本組5例均未放置腹腔引流及皮下引流，術(shù)后僅1例發(fā)生皮下血清腫，經(jīng)穿刺抽液1次及加壓包扎治愈。術(shù)后常規(guī)腹帶包扎3個(gè)月以減輕腹壁切口張力，避免腹內(nèi)壓突然增加而影響切口愈合。出院后繼續(xù)保持二便通暢，避免咳嗽，3～6個(gè)月內(nèi)禁止劇烈體力活動，囑門診定期復(fù)診隨訪。

由此可見，對合適患者選擇TAPE治療下腹壁切口疝，符合加強(qiáng)后壁修補(bǔ)的生物工程力學(xué)原理，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。腹壁不需要廣泛游離，可保持原有強(qiáng)度。氣腹?fàn)顟B(tài)游離疝內(nèi)容物更直觀清晰，可避免損傷腸管，腹腔內(nèi)更易發(fā)現(xiàn)隱匿疝。腹腔內(nèi)縫針結(jié)合釘槍固定補(bǔ)片，張力均勻，補(bǔ)片區(qū)域無皮膚切口，減少血清腫、積液可能，不必放置引流，減少感染機(jī)會[15]。術(shù)后疼痛輕，活動早，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，遠(yuǎn)期療效有待長時(shí)間隨訪觀察及大樣本量數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。隨著雜交技術(shù)及組織分離技術(shù)日益成熟，TAPE治療較大缺損下腹壁切口疝亦會逐漸得以推廣。