董平 楊自逸 呂文杰 束翌俊 劉穎斌

摘 要 胃癌根治術(shù)是治療胃癌的主要方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)逐漸普及，但對(duì)其用于進(jìn)展期胃癌的遠(yuǎn)期療效還存爭議。三步法胃癌根治術(shù)作為一種操作明晰、易于推廣的開腹手術(shù)方式，現(xiàn)仍是治療進(jìn)展期胃癌的重要手段。該方法通過將手術(shù)分為3個(gè)主要步驟，實(shí)現(xiàn)有序清掃和整塊切除，有效提高了胃癌根治的效果。

關(guān)鍵詞 進(jìn)展期胃癌 胃癌根治術(shù) 遠(yuǎn)期療效

中圖分類號(hào)：R735.2； R730.56 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）19-0006-03

Practice and thinking on three-step radical gastrectomy for advanced gastric cancer

DONG Ping， YANG Ziyi， LYU Wenjie， SHU Yijun， LIU Yingbin*（Department of General Surgery， Xinhua Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Radical gastrectomy is a main method for treatment of gastric cancer. Laparoscopic radical gastrectomy has been widely used with the development of minimally invasive surgery in the past decades. However， the long-term survival after laparoscopic radical gastrectomy in patients with advanced gastric cancer is not clear. Three-step radical gastrectomy is a modular open approach for the radical resection of advanced gastric cancer with clear anatomical level， which is easy to be mastered. The main procedure includes three steps， achieving en-bloc removal and lymphadenectomy in order and leading to better prognosis.

KEy WORDS advanced gastric cancer； radical gastrectomy； long-term survival

胃癌是我國發(fā)病率第二高的腫瘤類型，每年約有50萬人死于胃癌[1]。由于缺乏有效的早期篩查方法，絕大多數(shù)胃癌患者在診出時(shí)其疾病已至進(jìn)展期。胃癌的治療方式與胃癌分期密切相關(guān)[2]，最佳的治療方式依然是根治性切除。胃癌根治術(shù)經(jīng)過百余年的發(fā)展，現(xiàn)已進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。腹腔鏡設(shè)備與手術(shù)器械的革新，使得包含腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)、全腹腔鏡胃癌根治術(shù)在內(nèi)的多種術(shù)式得以逐漸在各大醫(yī)院開展。從2017年剛更新的第5版日本《胃癌治療指南》看，對(duì)Ⅰ期胃癌施行腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效性已得到業(yè)界公認(rèn)，而對(duì)進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡手術(shù)能否同樣達(dá)到根治效果，目前仍缺少高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持[3]。

我國“腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的腫瘤學(xué)療效的多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究”（“CLASS-01”研究，臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：NCT 01609309）、日本“JLSSG-0901”研究（臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)： UMIN 000003319）和韓國“KLASS-02”研究（臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：NCT 01456598）這3項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究將為進(jìn)展期胃癌腹腔鏡治療提供重要的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。其中我國“CLASS-01”研究共入組1 056例局部進(jìn)展期胃癌患者，結(jié)果表明由具備豐富經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)施行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)安全、可行[4]。韓國“KLASS-02”研究也得到了類似的安全性研究結(jié)果[5]。日本“JLSSG-0901”研究還處在患者入組階段。這3項(xiàng)研究的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效數(shù)據(jù)令人期待[6]。

與上述研究相比，來自韓國的另一項(xiàng)前瞻性多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究（“COACT 1001”研究）更客觀地評(píng)價(jià)了腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的根治性。該研究側(cè)重于淋巴結(jié)檢出的“不符率”，即病理學(xué)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)主刀醫(yī)師送檢的“淋巴結(jié)”并不是淋巴組織的比率，結(jié)果顯示對(duì)Ⅲ期胃癌患者，腹腔鏡手術(shù)組的淋巴結(jié)檢出不符率顯著高于開腹手術(shù)組（分別為52.0%和25.0%， P<0.05）[7]。但3年無病生存率，此兩組患者的數(shù)據(jù)目前還未表現(xiàn)出有顯著差異。

因此，就目前的研究結(jié)果來看，盡管胃癌外科治療的個(gè)體化、精準(zhǔn)化和微創(chuàng)化是大勢(shì)所趨，但對(duì)局部進(jìn)展期胃癌治療，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚存爭議，開腹胃癌根治術(shù)依然是不可或缺的重要手段。在國家醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)入“深水區(qū)”的大環(huán)境下，要想建成覆蓋廣大農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”的戰(zhàn)略目標(biāo)，一些操作明晰、易于推廣的開腹胃癌手術(shù)方式仍然是值得研究和探討的。

1 三步法胃癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃

三步法胃癌根治術(shù)由以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科教授劉穎斌和董平為主的團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立并完善，此方法強(qiáng)調(diào)在正確的解剖層次、組織間隙和界面內(nèi)進(jìn)行脈絡(luò)化的淋巴結(jié)清掃，要求在整個(gè)過程中實(shí)現(xiàn)有序清掃和整塊切除，以提高胃癌根治的治療效果[8-9]。在三步法胃癌根治術(shù)中，我們通常使用彭氏多功能解剖器，一把器械就能完成基本的刮、吸、切、凝等操作，術(shù)中無需更多地?fù)Q用器械，可縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)中持續(xù)、準(zhǔn)確的吸引可及時(shí)吸走出血、組織碎屑和可能掉落的腫瘤細(xì)胞，使得術(shù)野更加明晰[10]。

胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵在于淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵在于清掃與腹腔動(dòng)脈分支伴行的淋巴組織，而腹腔動(dòng)脈的各個(gè)主要分支都分布在胃背側(cè)和腹側(cè)系膜，這與胃周系膜的胚胎發(fā)育過程有關(guān)。循著胃周系膜層次進(jìn)行解剖游離，可使組織剝離更容易、出血更少，同時(shí)可最大限度地保證網(wǎng)膜囊切除的完整性，符合腫瘤手術(shù)“無瘤操作”和“整塊切除”的原則。三步法胃癌根治術(shù)將腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃分為3個(gè)主要步驟，其中淋巴結(jié)清掃的操作細(xì)節(jié)如下。

1）大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜的處理 采用Kocher手法游離十二指腸，顯露右腎靜脈、下腔靜脈、右生殖靜脈以及腹主動(dòng)脈，顯露胰頭后方。自結(jié)腸肝曲開始從右向左剝離大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺下緣，顯露由結(jié)腸右靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈匯合而成的胃結(jié)腸靜脈干（Henle干）和腸系膜上靜脈，清掃周圍淋巴結(jié)，然后再游離胃網(wǎng)膜右靜脈，于根部將其離斷，清掃其周圍淋巴結(jié)后連同胰腺被膜一并向上掀起。分離胰腺頸部被膜并向胰頭部剝離胰腺被膜[11]，顯露胃十二指腸動(dòng)脈全程，沿該動(dòng)脈走行方向顯露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，于根部將其離斷，清掃其周圍淋巴結(jié)。

2）小網(wǎng)膜的處理 于幽門下2 cm處離斷十二指腸，將胃向上翻起，打開肝十二指腸韌帶包膜，從肝門部向十二指腸方向清掃肝十二指腸韌帶[12]。在此過程中，還可顯露胃右動(dòng)脈根部，離斷后將其周圍淋巴組織連同胃右動(dòng)脈全程一并向左分離，再沿肝下緣游離肝胃韌帶向上直至右側(cè)膈肌腳。

3）主要血管周圍的處理 以肝固有動(dòng)脈為線索，逐步向近心端追蹤，可顯露肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈和靜脈、脾動(dòng)脈，緊貼血管壁分離肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和靜脈近端周圍的脂肪和淋巴組織，于根部離斷胃左動(dòng)脈后繼續(xù)緊貼腹腔動(dòng)脈分離其周圍淋巴組織。此步驟中可清掃第8a、8p、7、9、11p組淋巴結(jié)。然后，沿脾血管向脾門追蹤，貼近血管直至脾門二級(jí)脾蒂全部顯露，于胃網(wǎng)膜左血管根部予以離斷，并向上分離直至胃短血管第二分支處或右側(cè)膈肌腳（根據(jù)胃癌病灶所在位置而定）。此步驟中可見胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈和靜脈、胃短血管，可清掃第10、11d、4sa、4sd、2組淋巴結(jié)。

2 三步法胃癌根治術(shù)的治療效果

為系統(tǒng)評(píng)價(jià)三步法胃癌根治術(shù)用于進(jìn)展期胃癌的治療效果，我們進(jìn)行了一項(xiàng)單中心回顧性隊(duì)列研究[13]。該研究共分析了416例具有完整內(nèi)窺鏡、影像學(xué)和病理學(xué)檢查資料的進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)癌癥分期手冊(cè)（第8版），組織學(xué)證實(shí)為T2、T3或T4a分期的胃癌患者，但不伴肝臟、腹膜或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②接受三步法胃癌根治術(shù)或傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)治療；③年齡在20 ～ 80歲間；④術(shù)前未接受過其他治療；⑤美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀況評(píng)分≤2分。所有患者術(shù)后均接受規(guī)律隨訪，平均隨訪時(shí)間為61.5個(gè)月（0 ～ 88個(gè)月）。最終，本研究納入281例患者，共270例患者完成了5年隨訪，其中接受三步法胃癌根治術(shù)者138例（三步法組），接受傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)者132例（傳統(tǒng)組），隨訪率達(dá)96.1%。需指出的是，傳統(tǒng)組手術(shù)方式與三步法胃癌根治術(shù)的主要不同點(diǎn)在于：①未采用Kocher手法游離十二指腸，而是直接分離大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉和胰腺被膜；②不追求淋巴結(jié)的有序清掃，且對(duì)肝十二指腸韌帶的清掃在離斷十二指腸之前。

研究發(fā)現(xiàn)，兩組的手術(shù)切除范圍之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.722）。其中，接受根治性近端胃切除術(shù)者共21例（三步法組9例、傳統(tǒng)組12例），接受根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)者共173例（三步法組89例、傳統(tǒng)組84例），接受根治性全胃切除術(shù)者共76例（三步法組40例、傳統(tǒng)組36例）。在近期療效方面，自所有三步法組患者的標(biāo)本中均獲取了≥15枚淋巴結(jié)，而自32.6%的傳統(tǒng)組患者標(biāo)本中獲取的淋巴結(jié)數(shù)<15枚；自三步法組患者標(biāo)本中獲取的淋巴結(jié)中位數(shù)為29枚[15 ～ 91枚，平均（31.5±13.6）枚]，自傳統(tǒng)組患者標(biāo)本中獲取的淋巴結(jié)中位數(shù)為19枚[6 ～ 62枚，平均（21.4±10.9）枚]，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義（P<0.001）。此外，兩組患者陽性淋巴結(jié)的絕對(duì)數(shù)之間的差異不顯著[三步法組患者的平均淋巴結(jié)陽性率為0% ～ 0.94%，平均（0.20±0.24）%，傳統(tǒng)組患者的平均淋巴結(jié)陽性率為0% ～ 1%，平均（0.27±0.27）%， P=0.042]，提示兩組患者的樣本特征之間達(dá)到了良好平衡。在手術(shù)時(shí)間、患者失血量和住院時(shí)間等方面，三步法組和傳統(tǒng)組患者之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為19.6%和18.9%，差異同樣沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.83）。以上數(shù)據(jù)表明，三步法胃癌根治術(shù)安全，同時(shí)可有效提高對(duì)患者淋巴結(jié)的獲取率，進(jìn)而提高胃癌分期的準(zhǔn)確性。

在遠(yuǎn)期療效方面，接受三步法胃癌根治術(shù)患者的5年總生存率為58%，顯著高于傳統(tǒng)組的45.5%（P=0.04）；三步法組患者的5年無病生存率也顯著高于傳統(tǒng)組（分別為55.1%和43.2%， P=0.03）。通過進(jìn)一步的單因素分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期胃癌的Bormann分型以及腫瘤的脈管浸潤、神經(jīng)浸潤、TNM分期和手術(shù)方式等因素均與患者的5年無病生存率密切相關(guān)。Cox回歸分析表明，Ⅲ期腫瘤和傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)是患者5年無病生存率的危險(xiǎn)因素，而三步法胃癌根治術(shù)則是患者5年無病生存率的保護(hù)因素（風(fēng)險(xiǎn)比=0.682， 95% CI： 0.484 ～ 0.961， P=0.029）。

此項(xiàng)研究首次比較了三步法胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的遠(yuǎn)期療效，結(jié)果表明三步法胃癌根治術(shù)能夠達(dá)到更好的遠(yuǎn)期治療效果。近年來，我們也開展了不少腹腔鏡胃癌根治術(shù)，故現(xiàn)正在進(jìn)行三步法胃癌根治術(shù)與腹腔鏡胃癌根治術(shù)的比較研究，探討兩者用于進(jìn)展期胃癌治療的長處和短處，并作進(jìn)一步的總結(jié)、歸納，以期將三步法清掃的理念和策略應(yīng)用到腹腔鏡胃癌根治術(shù)中。

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