梁杰增

【關(guān)鍵詞】臨床路徑；整形外科；進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R826.8

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）09-298-01

臨床路徑（CP）做為近年來(lái)廣泛應(yīng)用的一種新型循證醫(yī)學(xué)，其在用于醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)長(zhǎng)控制方面，具有著良好的干預(yù)效果[1]。整形外科是關(guān)于人體組織器官畸形、缺損，功能障礙的修復(fù)與重建，以及人體美學(xué)的專(zhuān)業(yè)。其所涉及的診療范圍非常廣，病種也十分豐富多見(jiàn)。一些多發(fā)病、常見(jiàn)病也亟待探索出標(biāo)準(zhǔn)的診療計(jì)劃，以規(guī)范醫(yī)療行為。整形外科疾病的臨床路徑的研究少之又少，因此探索整形外科常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床路徑并應(yīng)用于臨床是具有深遠(yuǎn)意義的。

1臨床路徑的定義

臨床路徑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的一組人員，共同針對(duì)某一種特殊的疾病，在其檢測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)對(duì)工作順序進(jìn)行嚴(yán)格控制，根據(jù)準(zhǔn)確時(shí)間開(kāi)展相應(yīng)的工作計(jì)劃，在確保患者能夠獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)同時(shí)，減少康復(fù)所需的時(shí)長(zhǎng)以及資源的浪費(fèi)[2]。它整合了檢驗(yàn)、檢查、診斷、治療、健康教育以及護(hù)理等多方面，共同制訂出的標(biāo)準(zhǔn)化、表格化的診療規(guī)范。臨床路徑也被稱(chēng)為“整合照護(hù)”（integrated care）、“關(guān)鍵路徑”（Critical pathways）、 “預(yù)期康復(fù)計(jì)劃”（anticipated recovery plans）等。臨床路徑在實(shí)施的過(guò)程中，需要經(jīng)過(guò)幾個(gè)步驟，其包括：準(zhǔn)備階段、制定路徑、實(shí)施階段、改進(jìn)路徑、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)等幾個(gè)階段。后四個(gè)階段是根據(jù)PDCA原理開(kāi)展的循環(huán)改進(jìn)工作，用以改進(jìn)臨床路徑，逐步完善臨床路徑內(nèi)容，確保實(shí)施工作更加科學(xué)、合理。

2臨床路徑的實(shí)施與存在問(wèn)題

臨床路徑的實(shí)施共計(jì)包括5個(gè)階段[3]，其分別時(shí)：①收集資料、充分循證：根據(jù)重篩查原則，選取適宜的臨床路徑病種，收集相關(guān)資料，反復(fù)循證，以保證路徑的科學(xué)性。集中分析討論，擬定臨床路徑文本框架和內(nèi)容；②制定臨床路徑：根據(jù)臨床路徑文本，對(duì)收集到資料進(jìn)行核查論證，提出整改意見(jiàn)，確定最終文本，制定臨床路徑，發(fā)放給患者和家屬；③實(shí)施階段：以臨床主治醫(yī)師、醫(yī)護(hù)人員作為臨床路徑的主體，開(kāi)展臨床路徑管理，從而達(dá)到確保臨床路徑順利實(shí)施，又確保實(shí)施效果與效益更加具有客觀性、科學(xué)性；④臨床路徑的持續(xù)改進(jìn)：需要根據(jù)PDCA循環(huán)原理，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展，結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)臨床路徑進(jìn)行不斷的治療持續(xù)改進(jìn)；⑤臨床路徑檢測(cè)和評(píng)價(jià)：檢測(cè)、評(píng)價(jià)是不斷改進(jìn)臨床路徑，提高實(shí)施效果的重要內(nèi)容，通過(guò)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)和解決路徑實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)臨床路徑的科學(xué)性、合理性以及有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

從CP的研究到應(yīng)用至今，當(dāng)然也存在一定難題，需要我們不斷完善，攻堅(jiān)克難。首先，臨床路徑的對(duì)象是理想中的患者，但是現(xiàn)實(shí)中的病人的具體病情情況卻是千差萬(wàn)別而又復(fù)雜的，因此如何區(qū)別出患者是否可以采用臨床路徑是目前面臨的最主要的問(wèn)題。其次，評(píng)價(jià)臨床路徑實(shí)施效果缺乏可靠的有力的依據(jù)。目前對(duì)與臨床路徑在改善治療效果，提高醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)不足，大多是運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，其在一定程度上反映實(shí)際情況，但實(shí)際操作過(guò)程中，容易因路徑治療和常規(guī)治療不能合理區(qū)分，因而難以真正做到隨機(jī)[4]。最后，已有研究證據(jù)表明，臨床路徑的應(yīng)用實(shí)施確實(shí)可以降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約一定的醫(yī)療資源與醫(yī)療成本，但是對(duì)于制定臨床路徑和完成臨床路徑的成本沒(méi)有進(jìn)行過(guò)科學(xué)的計(jì)算與考量。

3臨床路徑在整形外科的展望

整形外科是運(yùn)用手術(shù)手段集改善外觀、修復(fù)缺損、重建功能的特色專(zhuān)科。整形外科手術(shù)治療有其獨(dú)特的優(yōu)越性，適用范圍廣泛，治愈率高。其診斷明確，診療過(guò)程差異小，手術(shù)方式相對(duì)成熟，但是手術(shù)治療費(fèi)用較高，給患者帶來(lái)了一定的困擾，而手術(shù)治療本身作為一種侵入性操作，極易給患者帶來(lái)應(yīng)激反應(yīng)，影響治療效果。故而如何能夠在確保手術(shù)治療效果的同時(shí)，提高患者臨床治療效果，縮短患者康復(fù)時(shí)長(zhǎng)，降低患者治療費(fèi)用，成為臨床普遍關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。而臨床路徑在整形外科中應(yīng)用，具有著一下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)[5]：①通過(guò)臨床路徑的應(yīng)用，合理為患者安排各個(gè)階段的診療時(shí)間，嚴(yán)格按照各項(xiàng)造成的流程進(jìn)行操作，從而有利于減少住院各個(gè)階段的治療時(shí)間和康復(fù)時(shí)間；②在對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響方面，臨床路徑以降低患者治療費(fèi)用作為管理目的，能夠有效在確?；颊咧委熜Ч瑫r(shí)，降低患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用；③健康教育是臨床路徑的重點(diǎn)內(nèi)容之一，通過(guò)組織、開(kāi)展相應(yīng)的護(hù)理，調(diào)動(dòng)患者及家屬的治療積極性，提高患者及家屬的疾病認(rèn)知度和治療依從性，避免操作隨意行。增加診療過(guò)程透明性，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生；④通過(guò)在圍術(shù)期評(píng)估患者的心理狀態(tài)，提高患者心理狀態(tài)情況，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，緩解患者對(duì)于疾病的恐懼狀態(tài)。通過(guò)各項(xiàng)措施的開(kāi)展，使患者正確掌握配合技巧，從而有效降低改善患者的不良情緒，促進(jìn)其早日恢復(fù)健康。

臨床路徑在整形外科領(lǐng)域中的研究起步較晚，研究和應(yīng)用結(jié)果有限。隨著我國(guó)醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的不斷激烈，更好的提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的生存和發(fā)展情況，更加需要在醫(yī)療質(zhì)量管理方面尋找一種先進(jìn)、科學(xué)的質(zhì)量管理模式，而臨床路徑的應(yīng)用，更加符合我國(guó)目前新醫(yī)改的需求，在確保患者治療效果的同時(shí)，縮短患者的治療時(shí)間，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)前研究表明，整形外科所涉及的病種廣泛，但是有相當(dāng)一部分疾病是適合進(jìn)行CP研究探索以及開(kāi)發(fā)應(yīng)用的，例如：皮膚癌（基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌）手術(shù)、腋臭改良根治術(shù)、簡(jiǎn)單瘢痕切除術(shù)、乳房再造術(shù)、游離皮片移植術(shù)等等。因此隨著臨床路徑在我國(guó)持續(xù)推行，在整形外科疾病中推行都是具有可行性依據(jù)的。

參考文獻(xiàn)

[1]李明子. 臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志， 2010， 45（1）： 59～61

[2]徐宇紅，孫勇，楊俊玲，等.臨床路徑在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀及展望[J].護(hù)理研究（中旬版），2006：659-661

[3]張帆. 臨床路徑在我國(guó)醫(yī)院管理中應(yīng)用的現(xiàn)狀與展望[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2004， 20 （7）： 410～413

[4]李幼平，蘇冠月，喻佳潔.循證評(píng)價(jià)對(duì)臨床路徑管理的作用：思考與探索[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志， 2016，13（1）：5

[5]陶月玉， 錢(qián)介榮， 莊永忠， 等. 臨床路徑和病例分型在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付中的應(yīng)用[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志， 2003， 10（6）： 523～524