宋惠玲 劉彥紅 賴麗娥

廣東省珠海市婦幼保健院超聲科，廣東珠海 519000

子宮內(nèi)膜息肉較為常見，患者有陰道不規(guī)則的出血，經(jīng)期延長(zhǎng)且淋漓不盡等表現(xiàn)[1]。在經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的檢查中，該病變多比較容易檢出，但仍存在少部分因體積小，回聲不同等原因和子宮內(nèi)膜的增生、癌變不易區(qū)分，如患者合并有息肉及上述病變，則息肉更易漏診、誤診[2]。本研究通過對(duì)比子宮內(nèi)膜息肉的超聲和病理檢查結(jié)果，分析內(nèi)膜息肉和增生過長(zhǎng)的超聲影像特征以及漏診、誤診的原因等，為子宮內(nèi)膜息肉的超聲診斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月珠海市婦幼保健院收治的疑診為子宮內(nèi)膜病變的206例患者，均行超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)檢查[3]，并經(jīng)病理確診后和進(jìn)行臨床治療，其年齡23～64歲，平均年齡（42.3±7.6）歲。

1.2 方法

使用美國(guó)GE公司的volusion E8和volusion E10和730儀器，探頭頻率5 ～ 9MHz，掃描的角度范圍在200°～220°。之間，在檢查前囑患者排尿，育齡期婦女需在月經(jīng)干凈后3～7d進(jìn)行檢查。檢查時(shí)，取膀胱截石位，將探頭緩慢、輕柔放入陰道，多個(gè)方位地探查子宮附件。測(cè)量子宮的大小，兩層內(nèi)膜的厚度。內(nèi)膜厚度以垂直長(zhǎng)軸、縱切面最厚處的數(shù)值為準(zhǔn)，若子宮內(nèi)膜的厚度在絕經(jīng)前＞1.0cm，絕經(jīng)后＞0.5cm則為內(nèi)膜增厚，觀察記錄異常的圖像和血流頻譜。

表1 超聲及病理檢查子宮內(nèi)膜的診斷結(jié)果比較[n=206，n（%）]

表2 超聲檢查子宮內(nèi)膜漏誤診的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行一致性分析。并采用多因素Logistic回歸模型分析超聲檢查子宮內(nèi)膜息肉漏誤診的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲、病理結(jié)果的比較

對(duì)206例患者進(jìn)行超聲檢查和病理確診，研究結(jié)果如表1所示，發(fā)現(xiàn)診斷結(jié)果一致170例（符合率82.5%），經(jīng)Kappa檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其Kappa=0.628，P＜0.05， 說明超聲檢查與病理檢查總體結(jié)果上具有較高的一致率。經(jīng)一步分析發(fā)現(xiàn)：超聲對(duì)息肉漏診率為0，誤診2例為增生息肉；對(duì)增生漏診0例誤診34例為增生息肉和炎癥等；對(duì)增生伴息肉漏診32例，誤診0例；對(duì)炎癥的漏診3例，誤診0例。

2.2 漏誤診的影響因素

如表2所示，對(duì)常見影響超聲檢查子宮內(nèi)膜息肉的因素：內(nèi)膜息肉漏、誤診的主要影響因素有合并疾病、檢查時(shí)期、圖像不典型、放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，其合并疾病、超聲圖像不典型以及放置節(jié)育環(huán)等是影響超聲對(duì)子宮息肉誤診的主要影響因素。而檢查時(shí)機(jī)不合適也一定程度影響超聲對(duì)子宮息肉的誤判（P=0.060）。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉為基底層內(nèi)膜的局灶增生，多為良性贅生物，病理可見單層柱狀上皮的纖維間質(zhì)、腺體的過度增生[4]。內(nèi)膜息肉有功能性和非功能性之分[5]，功能性的可對(duì)雌、孕激素產(chǎn)生反應(yīng)，非功能性的則僅對(duì)雌激素產(chǎn)生反應(yīng)。子宮內(nèi)膜功能性息肉的癌變幾率較非功能性更低[6]。有研究顯示[7]，內(nèi)膜息肉的發(fā)生和慢性的炎癥、激素分泌有關(guān)。尤以雌激素的水平過高為突出影響因素[8]。在本次研究中，我們選取的病例患者年齡幅度范圍大，其中包括了功能性和非功能性息肉。子宮內(nèi)膜息肉的超聲聲像圖可見子宮的形態(tài)無明顯的變化，宮腔線模糊變形，息肉為內(nèi)膜的局限性增厚、隆起[9]，多為小于1.0cm的息肉，也有少數(shù)息肉可至1.5cm及以上，基底窄，有蒂相連，形態(tài)各異，有圓形、橢圓形或乳頭、水滴或是不規(guī)則形態(tài)等，回聲也有低、等、高及混合回聲等[10]。如宮腔里有積液，液性暗區(qū)的襯托可增強(qiáng)宮腔顯影的效果，使得息肉較容易鑒別[11]。彩色血流信號(hào)下，內(nèi)膜息肉較小的多表現(xiàn)為無血流[12]，在直徑1.0cm以上的息肉可看到星點(diǎn)狀的血流信號(hào)[13]。

本次研究中，共計(jì)有41例的病理診斷為內(nèi)膜增生伴發(fā)息肉的病變，在陰道超聲下被診斷為了單純的內(nèi)膜增生，這部分病變的漏診率較高，可看出其診斷的準(zhǔn)確率仍不是十分令人滿意，分析其原因與多種因素有關(guān)，多因素Logistic回歸分析結(jié)果詳見2。

首先分析受到其他疾病影響的情況：子宮內(nèi)膜的增生過長(zhǎng)且合并息肉會(huì)影響其漏誤診，在本次研究中，增生伴息肉有41例，但是有30例被誤診為增生。內(nèi)膜增生可分為單純、囊腺樣、腺瘤樣及不典型增生等四種類型。單純性增生呈均勻增厚，高回聲，同肌層交界處清楚完整。如在內(nèi)膜中看到圓形的無回聲暗區(qū)，分析可能為囊腺樣增生。腺瘤樣增生多表現(xiàn)為高回聲的塊狀物。不典型增生為子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，內(nèi)膜回聲不均[14]。多數(shù)的子宮內(nèi)膜增生可逆，或呈現(xiàn)出持續(xù)的良性形態(tài)，少數(shù)在很長(zhǎng)一段時(shí)間后發(fā)展成癌[15]。本次超聲診斷單純子宮內(nèi)膜增生的患者臨床多表現(xiàn)出不規(guī)則的陰道流血，有部分患者有數(shù)月的停經(jīng)史，超聲發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜規(guī)則或是不規(guī)則地增厚，回聲不均或是增強(qiáng)，有的可見小的蜂窩狀暗區(qū)，有的可見結(jié)節(jié)樣回聲；宮腔線部分居中，或迂曲整齊，增生的內(nèi)膜同子宮肌層的分界以及與內(nèi)膜間存在聲暈等，均可為內(nèi)膜增生的診斷提供參考。子宮內(nèi)膜息肉的典型聲像為區(qū)域內(nèi)的高回聲結(jié)節(jié)，或見星點(diǎn)狀的血流信號(hào)；不典型者表現(xiàn)為前后壁的厚度不一，回聲不均。內(nèi)膜息肉加之增生過長(zhǎng)會(huì)使聲像的表現(xiàn)混雜在一起，比如息肉合并腺瘤樣增生時(shí)的結(jié)節(jié)樣回聲會(huì)引起圖像分辨率的下降；而且子宮體積會(huì)隨之增大，增加了超聲的探測(cè)距離，使部分的息肉不容易顯現(xiàn)，引起漏誤診[16]。

分析檢查時(shí)期對(duì)漏誤診的影響：隨著月經(jīng)周期的時(shí)期改變，子宮內(nèi)膜的聲像圖也隨之變化。如增生晚期的子宮內(nèi)膜明顯變厚，聲像圖可見強(qiáng)回聲，如患者未合并宮腔積液，容易忽視掉子宮內(nèi)膜息肉。如分泌期時(shí)，子宮內(nèi)膜水腫增厚，其回聲和息肉相近，即使合并有宮腔積液，也可能誤認(rèn)為是內(nèi)膜的回聲而忽視掉息肉的存在，實(shí)際檢查過程中，需格外注意內(nèi)膜基底面和宮腔線的清晰度，息肉時(shí)，兩者清晰度多有降低。患者前來檢查時(shí)處于分泌期、息肉較小等情況下，常常會(huì)因上述原因漏診。此外，宮腔內(nèi)的出血也可能造成漏誤診。小的血凝塊回聲也呈現(xiàn)出強(qiáng)或者強(qiáng)弱不一，此時(shí)的息肉難以通過經(jīng)陰道超聲檢查出來，因此，陰道流血者如發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚，應(yīng)于流血干凈后再次復(fù)查以避免上述的漏診。本次研究漏診的32例子宮內(nèi)膜息肉，分別有14、16例和2例是于增生晚期、分泌期和流血干凈前期檢查發(fā)生的。故內(nèi)膜增生出現(xiàn)不典型回聲的情況下，應(yīng)盡量于增生早期超聲檢查，或是在下一個(gè)月經(jīng)周期復(fù)查，避免漏誤診。

超聲聲像圖對(duì)檢查的漏誤診影響也不容忽視，本次有約17.02%（39/188）的息肉患者受此因素發(fā)生了漏誤診。子宮內(nèi)膜沒有增厚時(shí)，僅有回聲不均勻，聲像圖的表現(xiàn)不典型。息肉又可有多種表現(xiàn)，故會(huì)同內(nèi)膜的其他病變混淆，如粘膜下的肌瘤、炎癥和癌變等。本組病例中6例誤診案例均由該因素所致。聲像圖結(jié)合患者的病史綜合討論可提高診斷準(zhǔn)確率。宮內(nèi)節(jié)育環(huán)也會(huì)造成漏誤診，節(jié)育器類型不一，所用的形態(tài)、材料也不盡相同，但其聲像圖表現(xiàn)均為強(qiáng)回聲伴彗星尾征。息肉較小時(shí)，息肉的回聲會(huì)被節(jié)育器的掩蓋掉，故檢查應(yīng)避開節(jié)育環(huán)、通過增大檢查范圍角度等方法減少息肉的漏診，有條件時(shí)，可等取環(huán)后行檢查。

除上述因素外，檢查者的經(jīng)驗(yàn)不足、息肉發(fā)生在宮角使掃查不能到達(dá)、患者肥胖、剖宮產(chǎn)后等條件均會(huì)造成子宮內(nèi)膜息肉的漏誤診。綜上所述，我們應(yīng)充分鑒別子宮內(nèi)膜的病變，避免上述影響因素，必要時(shí)行病理活檢以確診，減少漏誤診的發(fā)生。