廖 波，母齊鳴，彭 兵

(1.西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院，四川 成都 610000；2.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

當今治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床方案多種多樣，但微創(chuàng)治療為首選方案，常見的微創(chuàng)治療方案有：①腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)+膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)；②腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(Eendoscopic Retrograde Cholanhio-Pancreatography，ERCP)+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(Endoscopic sphincterotomy，EST)取石。腹腔鏡膽總管探查最早由Stoker等[1]報道，此后逐漸在全世界推廣開展并傳入國內(nèi)[2，3]，相較于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡手術具有同等的治療效果，同時還具有創(chuàng)傷小、康復快、瘢痕小等特點，而相較于ERCP+EST聯(lián)合LC，其最大優(yōu)勢就是保證了Oddise括約肌的完整性，保留了Oddise括約肌的完整功能，愈來愈受到臨床專業(yè)醫(yī)師的推薦及廣大患者的好評。傳統(tǒng)膽總管探查后，均安置T管引流，經(jīng)過實踐證明部分患者可行一期縫合，而一期縫合療效的好壞與縫合方式及縫合材料密切相關。在此類手術開展早期，傳統(tǒng)縫合膽總管的方法為聚羥基乙酸(PolyGlycolic Acid，PGA)縫線間斷縫合，使人勞神費力且效果并不十分理想，我們嘗試使用聚對二氧雜環(huán)己酮(PolyDioxanone Sutures，PDS)縫線連續(xù)往返縫合膽總管取得了較好效果。為比較聚羥基乙酸線間斷縫合與聚對二氧雜環(huán)己酮線連續(xù)往返縫合的可行性及臨床價值，選取我院2013年1月至2016年1月100例施行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查一期縫合的患者進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料100例患者術前均經(jīng)彩超、磁共振膽道水成像確診為膽囊結石合并膽總管結石，其中男45例，女55例，年齡21～68歲；20例患者伴有或曾有總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)升高病史，75例患者堿性磷酸酶(AKP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)升高，術前檢查示膽總管直徑0.8～2.0 cm。50例患者采用5-0聚羥基乙酸線間斷縫合(PGA組)，50例采用5-0 聚對二氧雜環(huán)己酮線連續(xù)往返縫合(PDS組)，兩組患者年齡、性別、TBIL、DBIL、AKP、GGT、膽總管直徑等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2手術方法均常規(guī)采用全麻，按腹腔鏡膽囊切除建立各操作孔、先行膽囊切除，再用電凝鉤輕凝膽總管前壁，以剪刀剪開膽總管前壁1.0～1.2 cm。以纖維膽道鏡，配合血管鉗及取石網(wǎng)籃逐一取出結石，直至取盡。然后用小針5-0線于腔鏡下縫合膽總管，兩組分別行相應縫合。

1.2.15-0聚羥基乙酸線(PGA)間斷縫合組 反復檢查膽道，確認無結石殘留后，以5-0聚羥基乙酸線間斷縫合，縫合順序為先縫膽總管肝門側，后縫膽總管十二指腸側，自左側進針，右側出針，一般需縫合5-7針完成縫合。

1.2.25-0 聚對二氧雜環(huán)己酮線(PDS)連續(xù)往返縫合組 確認無結石殘留后，以5-0 聚對二氧雜環(huán)己酮線，連續(xù)往返縫合，縫合順序可從膽總管肝門側縫合至膽總管十二指腸側，再回縫至膽總管肝門側并打結，自左側進針，右側出針；也可從膽總管十二指腸側縫合至膽總管肝門側，再回縫至膽總管十二指腸側并打結，自左側進針，右側出針。該縫合過程中，均應超過切口上下端約2 mm。

膽總管縫合時既應縫合全層又不能縫得太多，以免后期膽總管狹窄，縫合完成后，創(chuàng)面徹底止血，沖洗腹腔，吸盡腹腔積液，溫氏孔留置腹腔引流管。

1.3觀察指標觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后膽漏例數(shù)、術后帶管時間及住院時間。

1.4統(tǒng)計學方法利用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，比較采用卡方檢驗或Fisher檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組全部患者手術均獲得成功，無鄰近臟器損傷，也無中轉開腹手術。兩組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義，手術時間、術后膽漏例數(shù)、術后帶管時間及住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

3 討論

膽道結石屬常見病，且膽總管結石多繼發(fā)于膽囊結石。膽囊結石的發(fā)病率為3%～11%，其中合并膽總管結石者占9.2%～33%，因此受到廣大醫(yī)務工作者的重視[4]。對于膽囊結石合并膽總管結石，傳統(tǒng)手術為開腹膽囊切除、膽總管探查+T管引流術，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展應用，LC+LCBDE已成為臨床上治療單純膽總管結石或膽總管結石合并膽囊結石的主要手段之一[5]。

因T管的留置給患者造成諸多不便[6]，人們開始探討腹腔鏡下一期縫合膽總管。與留置T管相比，腹腔鏡下膽總管一期縫合避免了大量體液、電解質(zhì)和多種消化酶丟失，避免了T型管留置時間長引起逆行感染，避免了T管壓迫造成的十二指腸穿孔，且一期縫合術中手術時間短、操作容易、術后創(chuàng)傷小[7]，患者接受度更高。

膽漏是膽道術后影響患者愈后的重要因素。有研究報道，膽道手術后膽漏的發(fā)生率為0.8%～12%[8]，因此，膽漏成為腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后，人們重點關注的指標，其決定了是否需二次手術行腹腔引流，以及術后腹腔引流管拔除時間、住院時間、住院費用等。有學者認為，對于術前一般情況較差、急性膽管炎、低蛋白血癥的患者，糾正低蛋白血癥，積極抗感染，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，規(guī)范術中操作等，可減少術后膽漏的發(fā)生[9]。筆者認為LCBDE術后發(fā)生膽漏跟以下因素有關：①手術時患者存在膽管炎，膽管壁水腫明顯，術后易發(fā)生膽漏；②術中結石未取盡，造成術后膽管殘石或十二指腸乳頭水腫明顯，導致膽管下端引流不暢，易發(fā)生術后膽漏；③膽管壁較薄，縫合打結時縫線切割牽拉造成針眼漏膽；④術者腹腔鏡下膽管切口縫合技術水平；⑤縫合材料及縫合方式選擇。在本研究對比中可明顯發(fā)現(xiàn)5-0 PGA縫合組膽漏發(fā)生幾率明顯高于5-0 PDS連續(xù)往返縫合組，且膽漏持續(xù)時間也長于5-0 PDS連續(xù)往返縫合組，究其原因分析考慮為5-0 PGA線為非單股光滑縫線，在間斷縫合時，術者牽拉縫線可對膽管壁造成切割，致使針眼變大，尤其當膽管壁較薄時，更為明顯，且間斷縫合對整個切口無收緊作用，從而造成膽漏的發(fā)生。而5-0 PDS縫線為單股光滑縫線，在縫合時牽拉縫線幾乎對膽管壁無切割，而且當縫合完成后，可輕微牽拉兩端縫線，從而收緊所有縫線，再行打結，可使整個膽管切口收緊，減少甚至防止了膽汁滲漏。另外在行5-0 PDS連續(xù)往返縫合時，兩端均超過切口約2 mm，這樣可保證徹底縫合膽管切口，以免兩端遺漏，從而導致術后出現(xiàn)膽漏。因此，從臨床膽漏并發(fā)癥的防止方面講，5-0 PDS連續(xù)往返縫合效果要明顯優(yōu)于 5-0 可吸收縫線間斷縫合。另外，由于連續(xù)縫合避免了多次打結，整個縫合過程中只有一次打結，使整個縫合過程更為流暢，大大縮短了手術時間，同時還可減輕多次打結所帶來的局部縫線反應，這大大的促進了患者術后的快速恢復，且從隨訪的結果看，采用5-0 PDS連續(xù)往返縫合的患者，隨訪6～12個月，均未出現(xiàn)膽管狹窄，說明5-0 PDS線連續(xù)往返縫合是安全的。

綜上所述，對于膽囊結石合并膽總管結石的患者，采用腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查一期5-0 PDS縫線連續(xù)往返縫合的方式，顯著降低了患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，明顯縮短了住院時間，控制了醫(yī)療成本，值得推廣。