吳玉琴

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

最近幾年來(lái)，腦卒中的發(fā)病率逐年上升，已然成為危害人們健康的主要疾病之一。腦卒中因其發(fā)病率、患病率及致殘率均很高，雖然通過(guò)臨床及時(shí)有效的治療，能夠明顯降低其死亡率，但多數(shù)患者會(huì)留下不同程度的后遺癥，這將嚴(yán)重影響患者及其家屬的生活質(zhì)量。

有效的康復(fù)治療和護(hù)理在改善患者生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥的同時(shí)更能使患者重拾信心，更好地融入社會(huì)和家庭。而延伸護(hù)理就是康復(fù)治療的延續(xù)，就是在患者出院后能夠繼續(xù)接受有效的康復(fù)治療和護(hù)理，提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。我科從2014年開(kāi)展延伸護(hù)理以來(lái)，對(duì)老年腦卒中臥床患者采取延伸護(hù)理，以Braden評(píng)分量表作為標(biāo)準(zhǔn)，觀察延伸護(hù)理在老年腦卒中臥床患者并發(fā)壓瘡的影響。Braden量表被認(rèn)為其敏感性及特異性較為平衡，適用于老年及內(nèi)外科患者，被認(rèn)為是適用較廣的量表[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取了2014年9月～2016年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的70例腦卒中患者。這些患者均存在不同程度的肢體功能障礙，出院后均需要長(zhǎng)期臥床。出院時(shí)收治入案的標(biāo)準(zhǔn)：以Braden評(píng)分量表評(píng)分結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分≤15分；患者臥床時(shí)間≥12小時(shí)/天；活動(dòng)能力改變和控制體位能力受限者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（2）患者居住地離醫(yī)院較遠(yuǎn)，不方便隨時(shí)上門；（3）出院后入住敬老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)者；（4）患者及家屬不能配合完成隨訪者。隨機(jī)將70例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各35例，兩組間基本情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 對(duì)照組與干預(yù)組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者及家屬采取常規(guī)出院指導(dǎo)，包括皮膚的護(hù)理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，患者心理、飲食、肢體功能鍛煉、復(fù)診時(shí)間指導(dǎo)等。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予如下所示延伸護(hù)理。內(nèi)容包括：（1）了解患者的家庭支持系統(tǒng)及具體的照顧人員；（2）向患者及家屬講解皮膚護(hù)理、遵醫(yī)囑定期復(fù)查的重要性，以及飲食和康復(fù)運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)；（3）發(fā)放皮膚護(hù)理的宣傳畫冊(cè)，講解壓瘡的形成及護(hù)理中的注意事項(xiàng)、心理指導(dǎo)。

出院前指導(dǎo)：（1）理論培訓(xùn):責(zé)任護(hù)士再次以口頭和書面告知照顧者居家皮膚護(hù)理的相關(guān)知識(shí)、重點(diǎn)講解壓瘡的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)的重要性[3]，使患者及照顧者足夠重視對(duì)皮膚的日常護(hù)理。再次確認(rèn)患者所留電話號(hào)碼以及家庭住址的正確性。（2）操作培訓(xùn):指導(dǎo)掌握翻身、更換衣褲、擦身及主動(dòng)、被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的手法。病人及照顧者出院時(shí)均表示已經(jīng)接受并掌握所告知的內(nèi)容。（3）出院前與患者及家屬建立微信群，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師以上級(jí)別人員作為信息員，出院前一周，指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行居家床單元的準(zhǔn)備和環(huán)境的準(zhǔn)備，保持臥床和臥室的環(huán)境安全是重要的預(yù)防措施[4]，比如在床沿有無(wú)設(shè)置有效的護(hù)欄，通過(guò)照片讓責(zé)任護(hù)士了解患者居家的環(huán)境和設(shè)施到位情況，并進(jìn)行指導(dǎo)和改善。

延伸護(hù)理干預(yù)：（1）于病人出院當(dāng)天設(shè)立居家服務(wù)檔案,記錄病人的相關(guān)資料。與患者家屬簽署居家護(hù)理服務(wù)的知情同意書，發(fā)放科室“名片”,并在其中注明主管醫(yī)生和護(hù)士的聯(lián)系方法、姓名等，并預(yù)約上門服務(wù)時(shí)間。（2）了解病人在遵醫(yī)行為、預(yù)防并發(fā)癥等方面存在的問(wèn)題，并給予針對(duì)性地指導(dǎo)和幫助。對(duì)已經(jīng)采用正確行為方式的病人給予及時(shí)的鼓勵(lì)。（3）責(zé)任護(hù)士于出院后7 d、15 d、1個(gè)月分別進(jìn)行電話回訪,主要了解病人飲食、運(yùn)動(dòng)、自我管理知識(shí)及行為方面的情況，及時(shí)糾正不良的生活方式并給予正確指導(dǎo)[5]；特殊情況通過(guò)微信聯(lián)系，并及時(shí)拍照上傳，責(zé)任護(hù)士給予指導(dǎo)；對(duì)需要安排上門家訪的患者或出現(xiàn)不能處理的壓瘡等緊急情況時(shí)，可上門進(jìn)行處理，在現(xiàn)場(chǎng)給予“一對(duì)一”的個(gè)性化指導(dǎo)，視情況需要安排?？漆t(yī)生一同前往。

1.3 評(píng)價(jià)方法采用Braden評(píng)分量表，評(píng)估患者出院時(shí)、出院1年及2年后壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)分值；觀察壓瘡的發(fā)生率。用問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)患者及家屬的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行成組或配對(duì)t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)差異顯著性水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

出院時(shí)，發(fā)放量表100份，收回量表76份，其中，有效量表70份。出院后1年、2年，分別對(duì)這70份量表進(jìn)行跟蹤評(píng)分。

2.1 Braden評(píng)分變化情況如表2及圖1所示，出院時(shí)兩組Braden評(píng)分不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.079，P=0.937），而出院1年后及2年后，干預(yù)組Braden評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（t=-0.141，P=0.035；t=-2.596，P＜0.01），出院后干預(yù)組Braden評(píng)分較出院時(shí)未發(fā)生明顯下降（t=0.961，P=0.343；t=1.675，P=0.103；圖1），而對(duì)照組出院1年后、2年后Braden評(píng)分較出院時(shí)明顯下降，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=6.448，P＜0.01）；t=9.685，P＜0.01；圖1）。

表2 對(duì)照組與干預(yù)組不同時(shí)間的Braden評(píng)分比較

圖1 兩組Braden評(píng)分趨勢(shì)圖

2.2 壓瘡發(fā)生率比較干預(yù)組并發(fā)壓瘡者明顯減少，壓瘡發(fā)生率（22.9%）明顯低于對(duì)照組（51.4%），且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=6.119，P=0.013），見(jiàn)表3。

表3 兩組壓瘡發(fā)生率比較[n，（%）]

2.3 滿意度評(píng)估通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，干預(yù)組僅1人處于不滿意狀態(tài)，而對(duì)照組滿意人數(shù)僅11人，明顯低于干預(yù)組（Z=-3.113，P=0.002），干預(yù)組的滿意度（97.1%）明顯高于對(duì)照組（80.0%），兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=5.008，P=0.025），見(jiàn)表4。

表4 兩組滿意度比較[n，（%）]

3 討論

壓瘡是老年腦卒中臥床患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多系腦卒中后遺留偏癱或肢體活動(dòng)受限等所致，同時(shí)也與患者自身的營(yíng)養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、年齡以及家庭護(hù)理水平有著密切的關(guān)系[6]。除年齡等不可控因素外，其他患者的自身狀態(tài)及所接受的護(hù)理水平均可在延伸護(hù)理的幫助下得到顯著改善。通過(guò)建立專門的資料登記，改變以往的出院隨訪模式，便于護(hù)士更加全面地了解患者的情況；制作健康指導(dǎo)手冊(cè)，使患者家屬可以反復(fù)閱讀，主動(dòng)學(xué)習(xí)皮膚護(hù)理知識(shí)，提高居家臥床老人的受照顧質(zhì)量；利用微信指導(dǎo)可以提高家庭護(hù)理水平。本研究結(jié)果表明，接受了延伸護(hù)理的患者，其壓瘡的發(fā)生率較未接受延伸護(hù)理的患者明顯降低。我們通過(guò)院前指導(dǎo)、出院后定期隨訪以及飲食、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等方法改善患者的自身狀態(tài)、提高患者家庭的護(hù)理水平，這樣患者就能在延伸護(hù)理中明顯獲益，患者及其家屬的滿意度也明顯提高。

目前仍然存在缺少實(shí)地考察、電話和微信回訪過(guò)程中患者信息回收欠準(zhǔn)確等問(wèn)題，最好的方法是通過(guò)增加上門隨訪次數(shù)，親自觀察患者皮膚情況和居家護(hù)理能力。但上門服務(wù)受限于諸多因素而難以全面展開(kāi)，如何更好地完成出院后的延伸護(hù)理以及滿足個(gè)體化的人群護(hù)理服務(wù)續(xù)期，尚需進(jìn)一步的探討。