黃 婧，李建華，鄧 潔，馬科院

安氏分類(lèi)法是目前國(guó)際上通用的診斷錯(cuò)牙合畸形的方法，其中安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)是骨骼或牙齒在生長(zhǎng)過(guò)程中，多種因素導(dǎo)致的錯(cuò)牙合畸形，嚴(yán)重影響患者的咀嚼功能[1]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)此類(lèi)患者主要采用拔牙和非拔牙（整體遠(yuǎn)移上頜牙列）矯治兩種方法，拔牙矯治時(shí)間較長(zhǎng)，且拔除了具有咀嚼功能的4顆前磨牙，部分患者存在恐懼感；非拔牙矯治所需時(shí)間相對(duì)較短，創(chuàng)傷較小，患者易接受。但臨床上對(duì)該類(lèi)患者是否采用拔牙矯治一直存在爭(zhēng)議[2]。本研究對(duì)87例安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合畸形臨界病例分別采用拔牙或非拔牙兩種方法進(jìn)行矯治，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行了比較分析，希望為臨床矯治方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年1月～2017年1月在醫(yī)院治療的安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合畸形臨界病例87例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合畸形臨界病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ANB≥4°，前牙覆蓋≥5 mm，上下牙列輕中度擁擠；（2）磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系；（3）均角，恒牙列；（4）如果存在上頜智齒，需在矯治前拔除。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有正畸正頜治療史；（2）因其他原因引起的顱頜面畸形。根據(jù)不同矯治方法，將患者分為拔牙組（44例）和非拔牙組（43例）。拔牙組中，男21 例，女 23 例，年齡 16～45（24±5.7）歲；非拔牙組中，男 19 例，女 24 例，年齡 16～43（23±6.1）歲。 兩組性別、年齡、錯(cuò)牙合畸形等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。全部患者均簽署知情同意書(shū)，并得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 矯治方法兩組均采用MBT直絲弓矯治。拔牙組：矯治前拔除4顆第一前磨牙或拔除上頜2顆第一前磨牙、下頜2顆第二前磨牙，7 d后行MBT直絲弓矯治。上頜采用中度或重度支抗（腭杠+口外弓或微種植體），下頜采用輕度支抗，排平整齊牙列，關(guān)閉拔牙間隙。矯治結(jié)束后，基本達(dá)到正常的覆牙合覆蓋，雙側(cè)后牙中性關(guān)系。平均矯治時(shí)間約24個(gè)月。

非拔牙組：采用自攻型微種植體支抗系統(tǒng)（Ormco 公司，Vector TAS）[3-4]，初始弓絲排齊牙列后，換用0.019×0.025英寸的不銹鋼方絲為主弓絲，局部麻醉下，微種植釘（直徑2.0 mm，長(zhǎng)度12 mm）植于上頜顴牙槽嵴。在種植體與尖牙近、遠(yuǎn)中牽引鉤之間用彈力圈結(jié)扎牽引，24 h持續(xù)加力，使上牙弓整體后移，解除上頜前突，實(shí)現(xiàn)尖牙、磨牙中性關(guān)系，正常覆牙合覆蓋[5]。平均矯治時(shí)間約17個(gè)月。

兩組在矯治術(shù)前及矯治結(jié)束后，分別取模型、留存影像資料。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 PAR指數(shù) PAR指數(shù)項(xiàng)目包括:前牙排列、后牙排列、后牙咬合、覆牙合、覆蓋、中線[6]。在矯治前及矯治結(jié)束后，采用游標(biāo)卡尺、直尺和分規(guī)尺，測(cè)量模型PAR指數(shù)各項(xiàng)目并計(jì)分。每項(xiàng)計(jì)分時(shí)需加權(quán)處理，其中前牙段的牙列錯(cuò)位和頰側(cè)咬合關(guān)系權(quán)重為 1，覆蓋、覆牙合及中線的權(quán)重分別為6、2、4。 每一項(xiàng)得分乘以各自權(quán)重值并相加，即為加權(quán)PAR指數(shù)總分。加權(quán)PAR指數(shù)總分差值=治療前加權(quán)PAR指數(shù)總分值-治療后加權(quán)PAR指數(shù)總分值；加權(quán)PAR指數(shù)分值減少率=加權(quán)PAR指數(shù)總分差值/治療前加權(quán)PAR指數(shù)總分值×100%。根據(jù)矯治結(jié)束后加權(quán)PAR總分差值及加權(quán)PAR指數(shù)分值減少率對(duì)矯治結(jié)果進(jìn)行等級(jí)評(píng)定[7-9]。（1）變壞或無(wú)改變:加權(quán)PAR指數(shù)分值減少率＜30%；（2）改善:加權(quán)PAR指數(shù)分值減少率≥30%，加權(quán)PAR指數(shù)總分差值＜22；（3）明顯改善：加權(quán)PAR指數(shù)分值減少率＞30%，加權(quán)PAR指數(shù)總分差值≥22。

1.3.2 面部正貌指標(biāo) 選用Winceph7.0頭影測(cè)量分析軟件，將患者的數(shù)碼攝像、X線頭顱側(cè)位片、曲面斷層片掃描錄入，分別測(cè)量患者矯治術(shù)前后的面寬、下頜寬、瞳距、鼻寬、口寬、面高、下面高，并計(jì)算面寬/瞳距、下頜寬/瞳距、鼻寬/瞳距、口寬/瞳距、面高/瞳距、下面高/瞳距，下面高/下頜寬各項(xiàng)比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組矯治前后加權(quán)PAR指數(shù)相關(guān)分值比較

兩組治療前后加權(quán)PAR指數(shù)總分值、加權(quán)PAR指數(shù)總分差值和加權(quán)PAR指數(shù)分值減少率比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05，表1）；兩組正畸效果也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，表 2）。

2.2 兩組矯治前后面部正貌指標(biāo)比較 矯治后，兩組中下面高/瞳距、下面高/下頜寬及非拔牙組中面高/瞳距均較矯治前前明顯增加（P＜0.05，表3），其他面部正貌指標(biāo)無(wú)顯著變化（P＞0.05）；非拔牙組矯治后下面高/瞳距和下面高/下頜寬矯治前后差值顯著大于拔牙組（P＜0.05，表4），其余項(xiàng)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合畸形凸面型容貌是患者就診的主要原因，正畸矯治的目的是美觀自然、功能協(xié)調(diào)、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。對(duì)于已過(guò)生長(zhǎng)發(fā)育期的成人患者，主要通過(guò)正畸掩飾性治療，對(duì)于面型十分前突的患者，甚至可能會(huì)選擇正畸正頜聯(lián)合治療。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的加權(quán)PAR指數(shù)總分值、加權(quán)PAR指數(shù)總分差值和加權(quán)PAR指數(shù)分值減少率均無(wú)明顯差異。參照正畸后評(píng)價(jià)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，拔牙組總改善率為86.36%，非拔牙組為83.72%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明對(duì)安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合畸形臨界病例，兩種矯治方式均能獲得較好效果[12]，且效果相當(dāng)。

表1 兩組矯治前后加權(quán)PAR指數(shù)相關(guān)分值比較

表2 兩組正畸效果比較［n（%）］

表3 兩組矯治前后面部正貌指標(biāo)比較

表4 兩組矯治前后面部正貌指標(biāo)差值比較

兩組面寬/瞳距、下頜寬/瞳距、鼻寬/瞳距、口寬/瞳距在治療前后和組間比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表明正畸治療對(duì)患者面寬及下頜角寬無(wú)顯著影響，提示正畸治療沒(méi)有瘦臉效果。非拔牙組面高/瞳距在矯治前后有顯著增加（P＜0.05），而拔牙組在矯治前后變化不大，可能是拔牙矯治引起磨牙前移的楔形效應(yīng)，使下頜骨發(fā)生逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，抵消了垂直方向增大的效果，表明拔牙矯治可能更利于面高的控制。兩組在矯治后下面高/瞳距，下面高/下頜寬均增大（P＜0.05），說(shuō)明兩種矯治方式都會(huì)讓面下部垂直高度增加，可能會(huì)出現(xiàn)面下1/3的軟組織在一定程度上變得修長(zhǎng)。非拔牙組矯治后下面高/瞳距和下面高/下頜寬矯治前后差值顯著大于拔牙組（P＜0.05），表明非拔牙矯治對(duì)患者的下面高/下面寬影響更大，這從另一方面證實(shí)，非拔牙矯治會(huì)使面下1/3較之前變得修長(zhǎng)，提示在治療中需對(duì)垂直方向引力進(jìn)行嚴(yán)格控制。

綜上所述，兩種正畸矯治方式療效均較好，其中非拔牙矯治的創(chuàng)傷較小，且完整保留了28顆牙齒，而拔牙矯治可能在改變患者容貌上相對(duì)較好。但本研究樣本量較少，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。